DGI:ZNS-Infektionen/Hirnabszess/Therapie: Unterschied zwischen den Versionen

Aktuelle Version vom 3. September 2026, 08:48 Uhr

Konservative Therapie

Voraussetzungen für ein rein konservatives Vorgehen sind

· Definitive Diagnose

· Kalkulierbarkeit des Erregerspektrums

· Liquorabfluss ist nicht behindert

· Geringe raumfordernde Wirkung bzw. großes perifokales Ödem

Prinzipiell ist ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt bei kleinen, multiplen oder sehr tief gelegenen Abszessen. Je weiter der entzündliche Prozess vom Ventrikelsystem entfernt ist, oder wenn sich (noch) keine Ringstruktur nach Kontrastmittel-Gabe zeigt, umso mehr ist ein konservatives Vorgehen angezeigt.

Antibiotikatherapie

· Bei klinisch stabilen Patient:innen Abszessmaterial zur mikrobiologischen Diagnostik vor der ersten Antibiotikagabe

· Wenn eine operative Sanierung nicht binnen weniger Stunden möglich ist, dann Entnahme von Blutkulturen und anschließend Beginn einer empirischen antibiotischen Therapie

· Dauer der antibiotischen Therapie mindestens 6 Wochen, anschließend Verlaufskontrolle mit cMRT

Tabelle: Kalkulierte antibiotische Therapie
Klinische Situation	Empirisches Schema/ typische Erwachsenendosis	Kommentar
Community-acquired, immunkompetent, unklare Quelle oder HNO-/odontogener Fokus	Ceftriaxon 2 g IV alle 12 h ODER Cefotaxim 2 g IV alle 4-6 h PLUS Metronidazol 500 mg IV alle 8 h	Ceftriaxon/Cefotaxim: Streptokokken und viele Gramnegative; Metronidazol: Anaerobier. Vancomycin ergänzen bei schwerer Erkrankung, MRSA-Risiko, posttraumatischer/ postoperativer Genese oder S. aureus-Verdacht.
Sinusogen / odontogen mit anaerober Mischflora	Ceftriaxon 2 g IV q12h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h; bei schwerem Verlauf zusätzlich Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h nach Spiegel/AUC	Metronidazol ist hier zentral. Zahn-/HNO-Sanierung mitbedenken.
Otogen / Mastoiditis; Pseudomonas-Risiko oder chronische Otitis	Cefepim 2 g IV q8h ODER Ceftazidim 2 g IV q8h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h; Vancomycin bei Staphylokokken-/MRSA-Risiko	Breitere gramnegative/Pseudomonas-Abdeckung als Ceftriaxon. Anpassung an Kultur aus Ohr/Mastoid/Abszess.
Postneurochirurgisch, posttraumatisch, nosokomial oder Fremdmaterial	Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h nach AUC/Spiegel PLUS Meropenem 2 g IV q8h ODER Cefepim 2 g IV q8h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h	ESCMID-orientiert bei postneurochirurgischem Abszess: Carbapenem plus Vancomycin oder Linezolid. Meropenem deckt Anaerobier mit ab; bei Cefepim Metronidazol ergänzen.
Schwere Betalaktam-Allergie	Vancomycin PLUS Aztreonam 2 g IV q6-8h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h; infektiologische Rücksprache	Aztreonam deckt Gramnegative, nicht aber Grampositive/Anaerobier ab. Lücken prüfen.
Immunsuppression / Transplantation / Steroide / neutropen oder disseminierte Infektion	Basis je nach Situation: Vancomycin PLUS Meropenem 2 g IV q8h; zusätzlich gezielt TMP-SMX 10-15 mg/kg/Tag Trimethoprim-Komponente IV/PO in 3-4 Dosen bei Nocardia-Verdacht; Voriconazol bei Aspergillus-Risiko	Nicht pauschal jedes Antimykotikum geben; Risikoprofil, CT-Thorax, Galactomannan/Beta-D-Glucan, Kultur/PCR und Bildmuster berücksichtigen.
Endokarditis / S. aureus-Verdacht / hämatogen	Vancomycin bis MRSA ausgeschlossen; bei MSSA gezielt Nafcillin/Oxacillin 2 g IV q4h oder alternatives Antistaphylokokken-Regime nach Resistenzlage	TEE, Blutkulturen und Suche nach embolischen Herden.

Tabelle: Erregerspezifische Therapie
Nachgewiesener Erreger	Gezieltes Prinzip	Kommentar
Streptococcus anginosus / Viridans-Streptokokken	Ceftriaxon 2 g IV q12h oder Penicillin G 4 Mio. IE IV q4h, je nach Empfindlichkeit; Metronidazol fortführen, wenn Mischflora/Anaerobier möglich	Häufigster community-acquired Erregerkomplex.
Anaerobier	Metronidazol 500 mg IV/PO q8h; alternativ Carbapenem je nach Begleitflora	Sehr gute Gewebepenetration; Kultur kann Anaerobier unterschätzen.
MSSA	Nafcillin/Oxacillin 2 g IV q4h; Alternativen nach lokaler Leitlinie	Vancomycin deeskalieren, wenn MSSA und Betalaktam möglich.
MRSA	Vancomycin AUC-gesteuert; Alternative Linezolid 600 mg IV/PO q12h bei geeigneter Situation	Spiegel/AUC, Nierenfunktion und Nebenwirkungen überwachen.
Enterobacterales	Ceftriaxon/Cefotaxim, Cefepim oder Meropenem je nach Resistenzprofil	ESBL/AmpC-Risiko berücksichtigen.
Pseudomonas spp.	Cefepim 2 g q8h, Ceftazidim 2 g q8h oder Meropenem 2 g q8h nach Resistenz	Bei otogener/nosokomialer Genese wichtig.
Pilze/Nocardia/TB/Toxoplasma	siehe spezielle Tabelle oben	Gezielte Therapie oft länger und zwingend interdisziplinär.

Bei der in der Regel für mind. 6 Wochen nötigen Behandlung stellt sich die Frage nach der Möglichkeit der i.v. <math>\longrightarrow</math>p.o. Sequenztherapie, mit z.B. Moxifloxacin oder einem hoch dosierten oralen Penicillin in Kombination mit Metronidazol. Fallberichte dokumentieren erfolgreiche Behandlungen mit diesem Vorgehen. Die verfügbare Literatur beschreibt ebenfalls zum Teil gute Ergebnisse mit i.v. <math>\longrightarrow</math> p.o. Sequenztherapie, wohl aber mit zu vermutendem Selection-Bias in den (retrospektiven) Fallserien ^[1]. Eine randomisierte prospektive Studie (ORAL) zu dem Thema läuft derzeit ^[2]. Die aktuelle ESCMID-Leitlinie gibt keine Empfehlung zum Thema orale Sequenztherapie bei der Behandlung von Hirnabszessen ^[3]. Bei rascher Besserung unter i.v.-Therapie und z.B. kompletter Exzision des Abszesses kann ein solches Vorgehen als Einzelfallentscheidung unter engmaschiger Kontrolle und Einbeziehung von Infektiologen erwogen werden.

Abszessaspiration

Relativ kurzer Eingriff mit entsprechend niedriger Operationsletalität und -morbidität
Geringe Traumatisierung des Hirngewebes
Nach Möglichkeit Einbindung einer Spüldrainage im Rahmen einer Punktion unter Navigation (stereotaktisch)

Offene Kraniotomie mit Kapselexzision

Bei gekammertem Abszess
Wenn sich Fremdkörper im Abszess befinden
Bei Fisteln oder revisionsbedürftigen Frakturen

↑ Bodilsen J et al.Early switch to oral antimicrobials in brain abscess: a narrative review. Clin Microbiol Infect. 2023; 29: 1139-1143
↑ Bodilsen J et al. Partial oral antibiotic treatment for bacterial brain abscess: an open-label randomized non-inferiority trial (ORAL). Trials 2021; 22: 796
↑ Bodilsen J et all.European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases guidelines on diagnosis and treatment of brain abscess in children and adults. Clin Microbiol Infect 2024; 30:66-89

[:0-1] Bodilsen J et al.Early switch to oral antimicrobials in brain abscess: a narrative review. Clin Microbiol Infect. 2023; 29: 1139-1143

[:1-2] Bodilsen J et al. Partial oral antibiotic treatment for bacterial brain abscess: an open-label randomized non-inferiority trial (ORAL). Trials 2021; 22: 796

[:2-3] Bodilsen J et all.European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases guidelines on diagnosis and treatment of brain abscess in children and adults. Clin Microbiol Infect 2024; 30:66-89

[1]

[2]

[3]

@@ Zeile 1: / Zeile 1: @@
-==Therapie<ref><span style="color: #333333"><span style="box-sizing: inherit"> Nau R. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Hirnabszess. AWMF-Registernummer: 030/108. https://dgn.org/leitlinien/ll-030-108-hirnabszess-2021</span></ref><ref><span style="color: #333333"><span style="box-sizing: inherit">Alvis Miranda H. et al. Brain abscess: Current management. J Neurosci Rural Pract 2013; 4(Suppl 1): p. S67-81.</span></ref><ref><span style="color: #333333">26. <span style="box-sizing: inherit">Brouwer MC et al. Brain abscess. N Engl J Med 2014; 371(5): p. 447-56.</span></ref><ref><span style="color: #333333">30. <span class="ve-pasteprotect"><span data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;mso-tab-count:1&quot;}" style="box-sizing: inherit">Sonneville R et al. An update on bacterial brain abscess in immunocompetent patients. Clin Microbiol Infect 2017; 23(9): p. 614-620.</span></span>
-<span data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;mso-ansi-language:\nDE&quot;}" style="box-sizing: inherit"> </span></ref>==
 =====<span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}">Konservative Therapie</span>=====
 <span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}">Voraussetzungen für ein rein konservatives Vorgehen sind</span>
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 =====Antibiotikatherapie=====
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+{| class="wikitable "
-|+<span id="Tabelle 5: Kalkulierte antibiotische Therapie">Tabelle 5: Kalkulierte antibiotische Therapie</span>
+|+<span id="Tabelle 5: Kalkulierte antibiotische Therapie">Tabelle: Kalkulierte antibiotische Therapie</span>
-!Klinische Situation
+! Klinische Situation
-!Präferenz
+! Empirisches Schema/ typische Erwachsenendosis
-!Substanz
+! Kommentar
-!Dosierung
+|-
-!Dauer
+| Community-acquired, immunkompetent, unklare Quelle oder HNO-/odontogener Fokus
-!Anpassungen
+| Ceftriaxon 2 g IV alle 12 h ODER Cefotaxim 2 g IV alle 4-6 h PLUS Metronidazol 500 mg IV alle 8 h
-!Kommentar
+| Ceftriaxon/Cefotaxim: Streptokokken und viele Gramnegative; Metronidazol: Anaerobier. Vancomycin ergänzen bei schwerer Erkrankung, MRSA-Risiko, posttraumatischer/ postoperativer Genese oder S. aureus-Verdacht.
+|-
+| Sinusogen / odontogen mit anaerober Mischflora
+| Ceftriaxon 2 g IV q12h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h; bei schwerem Verlauf zusätzlich Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h nach Spiegel/AUC
+| Metronidazol ist hier zentral. Zahn-/HNO-Sanierung mitbedenken.
 |-
-!Ohne Operation / Trauma
+| Otogen / Mastoiditis; Pseudomonas-Risiko oder chronische Otitis
-|Therapie der Wahl
+| Cefepim 2 g IV q8h ODER Ceftazidim 2 g IV q8h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h; Vancomycin bei Staphylokokken-/MRSA-Risiko
-|
+| Breitere gramnegative/Pseudomonas-Abdeckung als Ceftriaxon. Anpassung an Kultur aus Ohr/Mastoid/Abszess.
-Ceftriaxon
-plus
-|2x2g i.v.
-|30d
-| -
-|
 |-
-!
+| Postneurochirurgisch, posttraumatisch, nosokomial oder Fremdmaterial
-|
+| Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h nach AUC/Spiegel PLUS Meropenem 2 g IV q8h ODER Cefepim 2 g IV q8h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h
-|Metronidazol
+| ESCMID-orientiert bei postneurochirurgischem Abszess: Carbapenem plus Vancomycin oder Linezolid. Meropenem deckt Anaerobier mit ab; bei Cefepim Metronidazol ergänzen.
-|3x500mg i.v.
-|30d
-|eGFR > 10ml/min
-|
 |-
-! rowspan="3" scope="row" |Nach Trauma / Operation
+| Schwere Betalaktam-Allergie
-| rowspan="3" scope="row" |Therapie der Wahl
+| Vancomycin PLUS Aztreonam 2 g IV q6-8h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h; infektiologische Rücksprache
-|
+| Aztreonam deckt Gramnegative, nicht aber Grampositive/Anaerobier ab. Lücken prüfen.
-Vancomycin
-plus
-|2x1g i.v.
-|
-| rowspan="2" scope="row" |eGFR > 50ml/min
-| rowspan="3" scope="row" |Spiegelkontrollen
 |-
-|
+| Immunsuppression / Transplantation / Steroide / neutropen oder disseminierte Infektion
-Ceftriaxon
+| Basis je nach Situation: Vancomycin PLUS Meropenem 2 g IV q8h; zusätzlich gezielt TMP-SMX 10-15 mg/kg/Tag Trimethoprim-Komponente IV/PO in 3-4 Dosen bei Nocardia-Verdacht; Voriconazol bei Aspergillus-Risiko
-plus
+| Nicht pauschal jedes Antimykotikum geben; Risikoprofil, CT-Thorax, Galactomannan/Beta-D-Glucan, Kultur/PCR und Bildmuster berücksichtigen.
-|2x2g i.v.
 |-
-|Metronidazol
+| Endokarditis / S. aureus-Verdacht / hämatogen
-|3x500mg i.v.
+| Vancomycin bis MRSA ausgeschlossen; bei MSSA gezielt Nafcillin/Oxacillin 2 g IV q4h oder alternatives Antistaphylokokken-Regime nach Resistenzlage
-|
+| TEE, Blutkulturen und Suche nach embolischen Herden.
-|eGFR > 10ml/min
 |}
-=====<span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}">Abszessaspiration</span>=====
+{| class="wikitable "
-<span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Symbol;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Symbol;&quot;}"><span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit;&quot;}">· <span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font: 7pt &quot;Times New Roman&quot;;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font: 7pt \&quot;Times New Roman\&quot;;&quot;}">       </span></span></span><span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}">Relativ kurzer Eingriff mit entsprechend niedriger Operationsletalität und –morbidität</span>
+|+<span id="Tabelle 6: Erregerspezifische Therapie">Tabelle: Erregerspezifische Therapie</span>
+! Nachgewiesener Erreger
+! Gezieltes Prinzip
+! Kommentar
+|-
+| ''Streptococcus anginosus'' / Viridans-Streptokokken
+| Ceftriaxon 2 g IV q12h oder Penicillin G 4 Mio. IE IV q4h, je nach Empfindlichkeit; Metronidazol fortführen, wenn Mischflora/Anaerobier möglich
+| Häufigster community-acquired Erregerkomplex.
+|-
+| Anaerobier
+| Metronidazol 500 mg IV/PO q8h; alternativ Carbapenem je nach Begleitflora
+| Sehr gute Gewebepenetration; Kultur kann Anaerobier unterschätzen.
+|-
+| MSSA
+| Nafcillin/Oxacillin 2 g IV q4h; Alternativen nach lokaler Leitlinie
+| Vancomycin deeskalieren, wenn MSSA und Betalaktam möglich.
+|-
+| MRSA
+| Vancomycin AUC-gesteuert; Alternative Linezolid 600 mg IV/PO q12h bei geeigneter Situation
+| Spiegel/AUC, Nierenfunktion und Nebenwirkungen überwachen.
+|-
+| Enterobacterales
+| Ceftriaxon/Cefotaxim, Cefepim oder Meropenem je nach Resistenzprofil
+| ESBL/AmpC-Risiko berücksichtigen.
+|-
+| ''Pseudomonas spp.''
+| Cefepim 2 g q8h, Ceftazidim 2 g q8h oder Meropenem 2 g q8h nach Resistenz
+| Bei otogener/nosokomialer Genese wichtig.
+|-
+| Pilze/''Nocardia''/TB/''Toxoplasma''
+| siehe spezielle Tabelle oben
+| Gezielte Therapie oft länger und zwingend interdisziplinär.
+|}
-<span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Symbol;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Symbol;&quot;}"><span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit;&quot;}">· <span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font: 7pt &quot;Times New Roman&quot;;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font: 7pt \&quot;Times New Roman\&quot;;&quot;}">       </span></span></span><span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}">GeringeTraumatisierung des Hirngewebes</span>
+Bei der in der Regel für mind. 6 Wochen nötigen Behandlung stellt sich die Frage nach der Möglichkeit der i.v. <math>\longrightarrow</math>p.o. Sequenztherapie, mit z.B. Moxifloxacin oder einem hoch dosierten oralen Penicillin in Kombination mit Metronidazol. Fallberichte dokumentieren erfolgreiche Behandlungen mit diesem Vorgehen. Die verfügbare Literatur beschreibt ebenfalls zum Teil gute Ergebnisse mit i.v. <math>\longrightarrow</math> p.o. Sequenztherapie, wohl aber mit zu vermutendem Selection-Bias in den (retrospektiven) Fallserien <ref name=":0">Bodilsen J et al.Early switch to oral antimicrobials in brain abscess: a narrative review. Clin Microbiol Infect. 2023; 29: 1139-1143</ref>. Eine randomisierte prospektive Studie (ORAL) zu dem Thema läuft derzeit <ref name=":1">Bodilsen J et al. Partial oral antibiotic treatment for bacterial brain abscess: an open-label randomized non-inferiority trial (ORAL). Trials 2021; 22: 796 </ref>. Die aktuelle ESCMID-Leitlinie gibt keine Empfehlung zum Thema orale Sequenztherapie bei der Behandlung von Hirnabszessen <ref name=":2">Bodilsen J et all.European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases guidelines on diagnosis and treatment of brain abscess in children and adults. Clin Microbiol Infect 2024; 30:66-89</ref>. Bei rascher Besserung unter i.v.-Therapie und z.B. kompletter Exzision des Abszesses kann ein solches Vorgehen als Einzelfallentscheidung unter engmaschiger Kontrolle und Einbeziehung von Infektiologen erwogen werden.
-<span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Symbol;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Symbol;&quot;}"><span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit;&quot;}">· <span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font: 7pt &quot;Times New Roman&quot;;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font: 7pt \&quot;Times New Roman\&quot;;&quot;}">       </span></span></span><span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}">Nach Möglichkeit Einbringung einer Spüldrainage im Rahmen einer Punktion unter Navigation (sonographisch, stereotaktisch)</span>
-<span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}">Offene Kraniotomie mit Kapselexzision</span>
+=====<span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}">Abszessaspiration</span>=====
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+* Relativ kurzer Eingriff mit entsprechend niedriger Operationsletalität und -morbidität
+* Geringe Traumatisierung des Hirngewebes
+* Nach Möglichkeit Einbindung einer Spüldrainage im Rahmen einer Punktion unter Navigation (stereotaktisch)
-<span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Symbol;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Symbol;&quot;}"><span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit;&quot;}">· <span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font: 7pt &quot;Times New Roman&quot;;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font: 7pt \&quot;Times New Roman\&quot;;&quot;}">       </span></span></span><span class="ve-pasteProtect" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}">Bei Fisteln oder revisonsbedürftigen Frakturen</span>
+Offene Kraniotomie mit Kapselexzision
-<br />
+* Bei gekammertem Abszess
-<references />
+* Wenn sich Fremdkörper im Abszess befinden
+* Bei Fisteln oder revisionsbedürftigen Frakturen