DGI:ZNS-Infektionen/Virale Meningitis/Enzephalitis/Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien

Die Therapie der viralen Enzephalitis stellt einen neurologischen Notfall dar und basiert primär auf einem frühzeitigen, symptomorientierten und parallel diagnostisch-therapeutischen Vorgehen. Entscheidend ist der sofortige Beginn einer empirischen antiviralen Therapie mit Aciclovir bei klinischem Verdacht auf eine Enzephalitis, insbesondere zur Abdeckung einer potenziell behandelbaren Herpes-simplex-Virus-(HSV-)Enzephalitis, ohne das Ergebnis der Liquor-PCR abzuwarten, da eine Therapieverzögerung mit einer relevanten Verschlechterung des klinischen Outcomes assoziiert ist [1, 2, 5, 6]. Da eine bakterielle Meningitis initial klinisch nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollte parallel eine empirische antibiotische Therapie gemäß Leitlinie eingeleitet werden, bis entsprechende Differenzialdiagnosen ausreichend ausgeschlossen sind. Dies betrifft insbesondere klinische Konstellationen mit schwerem Krankheitsbild, Meningismus, Sepsiszeichen, erhöhtem Liquorlaktat oder unklarer Liquor-Konstellation [1, 2, 5]. Neben der kausalen bzw. empirischen Therapie ist das Management systemischer und neurologischer Komplikationen essenziell. Hierzu zählen insbesondere die frühzeitige Kontrolle epileptischer Anfälle mittels Antikonvulsiva sowie die EEG-Überwachung bei Verdacht auf einen non-konvulsiven Status epilepticus, der bei Enzephalitiden klinisch leicht übersehen werden kann [1, 2, 5]. Bei Vigilanzminderung, respiratorischer Insuffizienz, hämodynamischer Instabilität, therapierefraktären Anfällen oder Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks ist eine frühzeitige intensivmedizinische Überwachung erforderlich. Das Management umfasst Atemwegs- und Kreislaufsicherung, engmaschiges neurologisches Monitoring, Temperaturkontrolle, Behandlung von Hirndruckzeichen, adäquate Lagerung, Osmotherapie bei Indikation sowie die interdisziplinäre Abstimmung mit Intensivmedizin, Neuroradiologie und gegebenenfalls Neurochirurgie [1, 2, 5]. Ein differenziertes Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement ist erforderlich, da Elektrolytstörungen, insbesondere Hyponatriämien im Rahmen eines Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), den neurologischen Verlauf verschlechtern können. Zusätzlich sollten Nierenfunktion und Hydratationsstatus unter Aciclovir engmaschig kontrolliert werden, um nephrotoxische Komplikationen zu vermeiden und eine dosisadaptierte Therapie zu gewährleisten [1, 2, 5, 6]. Bei ausbleibendem Therapieansprechen, negativer Standarddiagnostik oder atypischem Verlauf muss die Diagnose frühzeitig reevaluiert werden. Hierbei sind autoimmune Enzephalitiden, paraneoplastische Syndrome, seltene virale Erreger, opportunistische Infektionen bei Immunsuppression sowie metabolisch-toxische Enzephalopathien parallel zu berücksichtigen. Eine immunmodulatorische Therapie sollte nur nach angemessener infektiologischer Absicherung und interdisziplinärer Bewertung begonnen werden [1, 2, 5]. Schließlich ist die frühzeitige Einleitung rehabilitativer Maßnahmen ein wesentlicher Bestandteil der Gesamttherapie. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und neuropsychologische Rehabilitation sollten abhängig vom klinischen Zustand bereits in der Akutphase geplant werden, um sekundäre Komplikationen zu vermeiden und das funktionelle Outcome zu verbessern [1, 2].

Tab. 5. Empirische Starttherapie bei unklarer Enzephalitis

Situation	Empfohlenes Vorgehen	Begründung	Literatur
Akute Enzephalitis unklarer Ursache	Aciclovir i.v. sofort beginnen	HSV ist behandelbar; Therapieverzögerung verschlechtert Outcome.	Beispiel
Bakterielle Meningitis nicht ausgeschlossen	Zusätzlich Ceftriaxon/Cefotaxim + Ampicillin bei Listerienrisiko; Dexamethason nach lokaler Leitlinie.	Bakterielle Meningitis ist unmittelbar lebensbedrohlich und zeitkritisch.	Beispiel
Immunsuppression / Transplantation / HIV	Früh CMV, HHV-6, JC, EBV, Toxoplasmose, Pilze, Listerien und TB mitdenken; Diagnostik erweitern.	Erregerspektrum und Therapie unterscheiden sich deutlich.	Beispiel
Krampfanfälle / Status epilepticus	EEG, Antikonvulsiva, Intensivmedizin bei Status oder Vigilanzminderung.	Non-konvulsiver Status ist häufig übersehbar.	Beispiel
Negativer Erregernachweis, aber weiter Enzephalitis	Autoimmunenzephalitis-Diagnostik und ggf. Immuntherapie nach angemessener infektiologischer Abdeckung.	Autoimmune Enzephalitiden können viral imitieren und sind behandelbar.	Beispiel

Spezifische und unspezifische Behandlung

Die wichtigste therapeutische Regel lautet: Bei klinischem Verdacht auf HSV-/VZV-Enzephalitis wird Aciclovir i.v. sofort begonnen. Bei unklarem Bild wird zusätzlich eine bakterielle Meningitis empirisch abgedeckt, bis diese ausreichend ausgeschlossen ist. Für FSME, West-Nil-Virus, Enteroviren, Masern/Mumps/Röteln und EBV existiert meist keine etablierte spezifische Standardtherapie; hier steht supportives Management im Vordergrund. [1,2,5,6,9-12]

Tab. 6. Spezifische antivirale Therapie

Virus	Spezifische antivirale Therapie	Supportive/ unspezifische Therapie	Besonderheiten	Literatur
HSV-1/2	Aciclovir i.v. 10 mg/kg alle 8 h, meist 14-21 Tage; Dosis nach Nierenfunktion.	Überwachung, Flüssigkeit, Anfallskontrolle, Hirndrucktherapie, Intensivmedizin bei Vigilanzminderung.	Sofort beginnen, nicht auf PCR warten; bei negativer Früh-PCR und starkem Verdacht Liquor wiederholen.	Beispiel
VZV	Aciclovir i.v. 10-15 mg/kg alle 8 h, meist 10-14 Tage, bei schweren Fällen länger; Foscarnet bei Resistenz.	Wie oben; bei Vaskulopathie/Schlaganfall vaskuläres Monitoring und Ursachenabklärung.	Ohne Hautausschlag möglich; Steroide bei Vaskulitis nur individuell, Datenlage begrenzt.	Beispiel
Enteroviren	Keine etablierte Standardtherapie.	Supportiv: Flüssigkeit, Analgesie, Antipyrese, Anfallsbehandlung, Monitoring.	Bei schwerer Immunsuppression/Antikörpermangel ggf. IVIG diskutieren, nicht Routine.	Beispiel
FSME-Virus	Keine spezifische antivirale Therapie.	Supportiv; bei Enzephalitis/Myelitis ggf. Intensivmedizin, Atemüberwachung, Frührehabilitation.	Prävention durch FSME-Impfung entscheidend.	Beispiel
West-Nil-Virus	Keine zugelassene oder empfohlene spezifische Standardtherapie; keine human zugelassene WNV-Impfung.	Supportiv; bei neuroinvasiver Form engmaschige Überwachung, Atem-/Kreislaufunterstützung, Physio/Reha.	IVIG, Interferon, Ribavirin oder Steroide sind nicht als wirksam gesichert.	Beispiel
CMV	Ganciclovir i.v. 5 mg/kg alle 12 h; bei schwerer ZNS-Erkrankung häufig Ganciclovir + Foscarnet.	Supportiv; Immunstatus optimieren, Immunsuppression wenn möglich reduzieren.	Vor allem bei HIV, Transplantation, schwerer Immunsuppression; Verlauf über Liquor/Blut-PCR.	Beispiel
EBV	Keine sicher wirksame Stansardtherapie	Supportiv; bei schwerem Verlauf Diagnostik auf HLH, Lymphom, Immundefekt.	Aciclovir hemmt Replikation, klinischer Nutzen bei EBV-Enzephalitis nicht gesichert.	Beispiel
HHV-6	Bei schwerer Erkrankung/Immunsuppression: Ganciclovir oder Foscarnet.	Supportiv; Immunsuppression prüfen.	Besonders nach Stammzell-/Organtransplantation; ciHHV-6 beachten.	Beispiel
Masern-Enzephalitis	Besonders nach Stammzell-/Organtransplantation; ciHHV-6 beachten.	Supportiv, Anfallskontrolle, Intensivmedizin bei schwerem Verlauf.	Prävention durch MMR; SSPE ist chronisch-progrediente Sonderform.	Beispiel
Mumps-Enzephalitis	Keine spezifische antivirale Therapie	Supportiv.	Prävention MMR.	Beispiel
Röteln-Enzephalitis	Keine spezifische antivirale Therapie	Supportiv.	Sehr selten; Schwangerschafts-/Kontaktmanagement.	Beispiel
Tollwut/Lyssavirus	Nach Symptombeginn keine etablierte kurative Therapie.	Intensivmedizinisch/supportiv; Prognose extrem schlecht.	Entscheidend ist Postexpositionsprophylaxe: Wundreinigung, aktive Impfung, ggf. Rabies-Immunglobulin.	Beispiel

Herpes simplex-Virus

Polymerase Chain Reaction (engl.), Polymerase-Kettenreaktion

Humanes Immundefizienz-Virus

Cytomegalievirus; siehe auch Kapitel Opportunistische Infektionen

Epstein-Barr-Virus

Varizella-Zoster-Virus; siehe auch Kapitel Opportunistische Infektionen

Zentrales Nervensystem; siehe auch Kapitel ZNS-Infektionen