DGI:ZNS-Infektionen/Virale Meningitis/Enzephalitis/Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien

Die Therapie der viralen Enzephalitis stellt einen neurologischen Notfall dar und basiert primär auf einem frühzeitigen, symptomorientierten und parallel diagnostisch-therapeutischen Vorgehen. Entscheidend ist der sofortige Beginn einer empirischen antiviralen Therapie mit Aciclovir bei klinischem Verdacht auf eine Enzephalitis, insbesondere zur Abdeckung einer potenziell behandelbaren Herpes-simplex-Virus-(HSV-)Enzephalitis, ohne das Ergebnis der Liquor-PCR abzuwarten, da eine Therapieverzögerung mit einer relevanten Verschlechterung des klinischen Outcomes assoziiert ist [1, 2, 5, 6]. Da eine bakterielle Meningitis initial klinisch nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollte parallel eine empirische antibiotische Therapie gemäß Leitlinie eingeleitet werden, bis entsprechende Differenzialdiagnosen ausreichend ausgeschlossen sind. Dies betrifft insbesondere klinische Konstellationen mit schwerem Krankheitsbild, Meningismus, Sepsiszeichen, erhöhtem Liquorlaktat oder unklarer Liquor-Konstellation [1, 2, 5]. Neben der kausalen bzw. empirischen Therapie ist das Management systemischer und neurologischer Komplikationen essenziell. Hierzu zählen insbesondere die frühzeitige Kontrolle epileptischer Anfälle mittels Antikonvulsiva sowie die EEG-Überwachung bei Verdacht auf einen non-konvulsiven Status epilepticus, der bei Enzephalitiden klinisch leicht übersehen werden kann [1, 2, 5]. Bei Vigilanzminderung, respiratorischer Insuffizienz, hämodynamischer Instabilität, therapierefraktären Anfällen oder Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks ist eine frühzeitige intensivmedizinische Überwachung erforderlich. Das Management umfasst Atemwegs- und Kreislaufsicherung, engmaschiges neurologisches Monitoring, Temperaturkontrolle, Behandlung von Hirndruckzeichen, adäquate Lagerung, Osmotherapie bei Indikation sowie die interdisziplinäre Abstimmung mit Intensivmedizin, Neuroradiologie und gegebenenfalls Neurochirurgie [1, 2, 5]. Ein differenziertes Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement ist erforderlich, da Elektrolytstörungen, insbesondere Hyponatriämien im Rahmen eines Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), den neurologischen Verlauf verschlechtern können. Zusätzlich sollten Nierenfunktion und Hydratationsstatus unter Aciclovir engmaschig kontrolliert werden, um nephrotoxische Komplikationen zu vermeiden und eine dosisadaptierte Therapie zu gewährleisten [1, 2, 5, 6]. Bei ausbleibendem Therapieansprechen, negativer Standarddiagnostik oder atypischem Verlauf muss die Diagnose frühzeitig reevaluiert werden. Hierbei sind autoimmune Enzephalitiden, paraneoplastische Syndrome, seltene virale Erreger, opportunistische Infektionen bei Immunsuppression sowie metabolisch-toxische Enzephalopathien parallel zu berücksichtigen. Eine immunmodulatorische Therapie sollte nur nach angemessener infektiologischer Absicherung und interdisziplinärer Bewertung begonnen werden [1, 2, 5]. Schließlich ist die frühzeitige Einleitung rehabilitativer Maßnahmen ein wesentlicher Bestandteil der Gesamttherapie. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und neuropsychologische Rehabilitation sollten abhängig vom klinischen Zustand bereits in der Akutphase geplant werden, um sekundäre Komplikationen zu vermeiden und das funktionelle Outcome zu verbessern [1, 2].

Tab. 5. Empirische Starttherapie bei unklarer Enzephalitis
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Spezifische und unspezifische Behandlung

Die wichtigste therapeutische Regel lautet: Bei klinischem Verdacht auf HSV-/VZV-Enzephalitis wird Aciclovir i.v. sofort begonnen. Bei unklarem Bild wird zusätzlich eine bakterielle Meningitis empirisch abgedeckt, bis diese ausreichend ausgeschlossen ist. Für FSME, West-Nil-Virus, Enteroviren, Masern/Mumps/Röteln und EBV existiert meist keine etablierte spezifische Standardtherapie; hier steht supportives Management im Vordergrund. [1,2,5,6,9-12]

Tab. 6. Spezifische antivirale Therapie
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