DGI:ZNS-Infektionen/Virale Meningitis/Enzephalitis/Diagnostik

Die Diagnostik der viralen Enzephalitis muss parallel und zeitkritisch erfolgen: Stabilisierung, Bildgebung, Liquordiagnostik, Blutdiagnostik, mikrobiologische Spezialdiagnostik und EEG sollten nicht sequenziell verzögert, sondern klinisch priorisiert und interdisziplinär koordiniert werden. Bei klinischem Verdacht auf HSV-/VZV-Enzephalitis darf die empirische Aciclovir-Therapie nicht bis zum vollständigen Erregernachweis verzögert werden [1, 2, 5, 6].

Allgemeindiagnostik/klinische Ersteinschätzung

ABCDE-orientierte Akutbeurteilung mit Erfassung von Vigilanz, Atemwegsschutz, Kreislaufstabilität, Temperatur, Zeichen der Sepsis und Bedarf für Intensivüberwachung.
Neurologischer Status mit GCS, Meningismus, fokalneurologischen Defiziten, Hirnnervenbefund, Aphasie, Ataxie, Myoklonien, extrapyramidalen Zeichen und epileptischen Anfällen.
Psychiatrisch-kognitive Beurteilung: akute Wesensänderung, Desorientierung, Halluzinationen, Verwirrtheit, Delir, Gedächtnisstörung und zeitlicher Verlauf > 24 h.
Gezielte Anamnese: Symptombeginn, Fieberverlauf, Prodromi, Exanthem/Zoster, Immunsuppression, HIV/Transplantation/Biologika, Impfstatus, Reise-, Zecken-, Mücken-, Tierbiss-/Fledermaus- und Expositionsanamnese.
Frühe Differenzialdiagnostik von behandelbaren Mimics: bakterielle Meningitis, Sepsis-assoziierte Enzephalopathie, metabolisch-toxische Ursachen, Schlaganfall/Sinusvenenthrombose, Autoimmunenzephalitis und akuter disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM)/ Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierter Erkrankung (MOGAD) / Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) [1, 2, 5]

Bildgebung

ABCDE-orientierte Akutbeurteilung mit Erfassung von Vigilanz, Atemwegsschutz, Kreislaufstabilität, Temperatur, Zeichen der Sepsis und Bedarf für Intensivüberwachung.
Neurologischer Status mit GCS, Meningismus, fokalneurologischen Defiziten, Hirnnervenbefund, Aphasie, Ataxie, Myoklonien, extrapyramidalen Zeichen und epileptischen Anfällen.
Psychiatrisch-kognitive Beurteilung: akute Wesensänderung, Desorientierung, Halluzinationen, Verwirrtheit, Delir, Gedächtnisstörung und zeitlicher Verlauf > 24 h.
Gezielte Anamnese: Symptombeginn, Fieberverlauf, Prodromi, Exanthem/Zoster, Immunsuppression, HIV/Transplantation/Biologika, Impfstatus, Reise-, Zecken-, Mücken-, Tierbiss-/Fledermaus- und Expositionsanamnese.
Frühe Differenzialdiagnostik von behandelbaren Mimics: bakterielle Meningitis, Sepsis-assoziierte Enzephalopathie, metabolisch-toxische Ursachen, Schlaganfall/Sinusvenenthrombose, Autoimmunenzephalitis und akuter disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM)/ Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierter Erkrankung (MOGAD) / Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) [1, 2, 5]

Lumbalpunktion/Liquordiagnostik

Liquor-Basisdiagnostik: Eröffnungsdruck, Zellzahl mit Differenzialzellbild, Protein, Laktat, Liquor-/Serum-Glukosequotient, Erythrozytenzahl, ggf. Oligoklonale Banden und Immunglobulinquotienten
Mikrobiologische Basisdiagnostik: Gram-Direktpräparat, bakterielle Kultur, Blutkulturen vor Antibiotika, bei Risikokonstellation zusätzlich Diagnostik auf Tuberkulose und Pilze
Virale Liquor-PCR früh anfordern, mindestens HSV-1/2, VZV und Enteroviren; je nach Klinik, Immunstatus und Saison/Exposition zusätzlich CMV, EBV, HHV-6, Masern/Mumps/Röteln, JC-Virus oder weitere Erreger
Bei typischer HSV-Klinik oder typischem MRT und initial negativer HSV-PCR sollte die Liquor-PCR nach 3-7 Tagen wiederholt werden; eine frühe negative PCR darf Aciclovir nicht vorschnell beenden.
Bei FSME und West-Nil-Virus ist in der neurologischen Phase Serologie bzw. Antikörperindex oft aussagekräftiger als PCR; Serum-Liquor-Paare sind für intrathekale Antikörpersynthese besonders wertvoll.
Kontraindikationen bzw. Gründe für Aufschub der Lumbalpunktion: klinische Zeichen erhöhten Hirndrucks, relevante Gerinnungsstörung/Antikoagulation, lokale Infektion an der Punktionsstelle oder hämodynamische Instabilität [1, 2, 5-12].

Blutentnahme/Serumdiagnostik

Basislabor: Blutbild mit Differenzialblutbild, CRP, Prokalzitonin, Elektrolyte, Glukose, Nieren- und Leberwerte, Gerinnung, CK, Laktat, Blutgas bei schwerem Verlauf sowie Urinstatus.
Infektiologische Basisdiagnostik: mindestens zwei Blutkultursets vor Antibiotikagabe, HIV-Test bei unklarer Immunsuppression
Serologie abhängig von Exposition und Zeitfenster: FSME-IgM/IgG, West-Nil-IgM/IgG, Masern/Mumps/Röteln, VZV/HSV-Serologie ergänzend, ggf. Neutralisationstest bei Flavivirus-Kreuzreaktionen.
PCR/viruslastbasierte Blutdiagnostik bei Immunsuppression: CMV-, EBV-, HHV-6- und ggf. JC-Virus-Diagnostik; positive Befunde müssen immer klinisch und mit Liquor-/Bildgebungsbefunden korreliert werden.
Serum sollte möglichst parallel zum Liquor asserviert werden, damit Antikörperindex, intrathekale Synthese und spätere Referenzlaboruntersuchungen möglich bleiben [1, 2, 5, 7-12, 15].

EEG

EEG ist indiziert bei Bewusstseinsstörung, Fluktuation, Krampfanfällen, Myoklonien oder Verdacht auf non-konvulsiven Status epilepticus.
Typische, aber nicht spezifische Befunde sind diffuse Verlangsamung, fokale temporale Verlangsamung, epileptiforme Potenziale oder periodische lateralisierte epileptiforme Entladungen, insbesondere bei HSV-Enzephalitis.
Ein normales EEG schließt eine Enzephalitis nicht sicher aus; pathologische Befunde unterstützen aber die Diagnose, helfen bei der Schweregradeinschätzung und steuern die antikonvulsive Therapie.
Bei persistierender Vigilanzminderung, Therapie-refraktären Anfällen oder Intensivpflichtigkeit sollte ein serielles EEG oder kontinuierliches EEG-Monitoring erwogen werden [1, 2, 5, 6].

Tab. 3. Diagnostik und klinische Konsequenzen in Abhängigkeit vom Zeitpunkt vom neurologischen Symptombeginn
Zeitpunkt ab neurologischem Symptombeginn	Sinnvolle Diagnostik	Klinische Konsequenz	Literatur
Tag 0-3	Liquor: Zellzahl, Differenzialzellbild, Protein, Laktat, Glukosequotient; HSV-1/2-PCR, VZV-PCR, Enterovirus-PCR; Blutkulturen; MRT; EEG bei Anfällen/Bewusstseinsstörung.	Aciclovir i.v. sofort bei Enzephalitisverdacht; Antibiotika, wenn bakterielle Meningitis nicht ausgeschlossen.	1,2,5,6
Tag 3-7	Bei negativer HSV-PCR, aber typischer Klinik/MRT: HSV-PCR wiederholen; VZV-PCR + VZV-Antikörperindex erwägen; FSME-/WNV-Serologie bei Exposition/Saison.	Therapie nicht vorschnell beenden, wenn Klinik/MRT zu HSV/VZV passt.	1,2,5-12
Ab Woche 1	Serologie wird wichtiger: FSME-IgM/IgG, WNV-IgM Serum/Liquor, Antikörperindex bei VZV/FSME; erweiterte Diagnostik je nach Immunstatus.	PCR kann bei FSME/WNV bereits negativ sein; Serologie und AK-Index interpretieren.	1,7-12
Ab Woche 2-3	Verlaufspunktion bei unklarer Diagnose; Autoimmunenzephalitis-AK in Serum/Liquor; erneute MRT/EEG; Tumor-/paraneoplastische Suche je nach Klinik.	Infektiöse und autoimmune Ursachen parallel abklären; Immuntherapie nur nach angemessener infektiologischer Absicherung.	1,2,5
Jederzeit bei schwerem Verlauf	Intensivmedizinisches Monitoring, EEG zum Ausschluss non-konvulsiver Status, Hirndruck-/Atem-/Kreislaufmanagement; Referenzlabor bei seltenen Viren.	Schwere Enzephalitis bleibt ein interdisziplinärer Notfall.	1,2,5,6

Die zeitliche Korrelation ist entscheidend: Bei HSV, VZV und Enteroviren ist die frühe Liquor-PCR zentral. Bei FSME und West-Nil-Virus ist in der neurologischen Phase meist die Serologie entscheidend, weil die Virämie zu diesem Zeitpunkt oft abgeklungen ist (1,2,5-12).

Tab. 4. Angezeigte Diagnostik und mögliche Fallstricke im Rahmen der verschiedenen Viruserkrankungen
Virus	Beste Probe	Frühe Phase	Spätere Phase	Wichtige Fallstricke	Literatur
HSV-1/2	Liquor	HSV-PCR sofort bei Erstpunktion; sehr sensitiv, aber in ersten 24-72 h selten falsch-negativ möglich.	Bei starkem Verdacht und negativer PCR; Liquor-PCR nach 3-7 Tagen wiederholen	Aciclovir nicht verzögern; MRT anfangs gelegentlich unauffällig.	1,2,5,6
VZV	Liquor +/- Serum	VZV-PCR im Liquor früh sinnvoll, besonders bei akuter Enzephalitis/Meningitis	Bei später Präsentation zusätzlich intrathekaler VZV-Antikörperindex, da PCR negativ werden kann.	VZV-ZNS-Erkrankung kann ohne Hautausschlag auftreten.	1,2,5,6
Enteroviren	Liquor; zusätzlich Stuhl/Rachen	Enterovirus-PCR im Liquor in akuter Phase	Wenn Liquor-PCR negativ, aber Verdacht: PCR aus Stuhl/Rachen ergänzen.	Häufiger Meningitis als Enzephalitis; Saison Sommer/Herbst	1,4
FSME	Serum + Liquor/Serum-Paar	PCR nur sehr früh, v.a. Prodromalphase/erste Krankheitsphase, aus Blut/Liquor.	Neurologische Phase: FSME-IgM/IgG im Serum, ggf. Liquor/Serum-Antikörperindex.	PCR bei neurologischer Manifestation oft negativ; Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren/Impfungen möglich.	1,7,8
West-Nil-Virus	Serum + Liquor	PCR aus Blut/Liquor/Urin möglich, aber bei neuroinvasiver Erkrankung oft begrenzt sensitiv.	WNV-IgM in Liquor und Serum; ggf. PRNT/Neutralisation wegen Kreuzreaktionen.	WNV-IgM in Liquor und Serum; ggf. PRNT/Neutralisation wegen Kreuzreaktionen.	9-12
EBV	Liquor + Blut	EBV-PCR im Liquor kann helfen.	Serologie und Viruslast im Blut zur Einordnung; bei Immunsuppression Verlauf beachten.	Positive EBV-PCR kann Reaktivierung/Bystander sein; Kausalität kritisch prüfen.	1,2,5
CMV	Liquor + Blut	CMV-PCR im Liquor bei Immunsuppression, HIV, Transplantation.	Blut-CMV-PCR/Viruslast zur Systemaktivität und Verlauf.	Bei Immunkompetenten selten; Retinitis/Polyradikulitis beachten.	1,2,5,15
HHV-6	Liquor + Blut	HHV-6-PCR im Liquor v.a. nach Transplantation/Immunsuppression.	Blut-PCR und klinische Einordnung; ggf. ciHHV-6-Abklärung.	Chromosomal integriertes HHV-6 kann falsch-kausal erscheinen.	1,2,15
Masern	Serum, Liquor, Rachen/Urin	PCR aus Rachen/Urin früh; Liquor bei Enzephalitis	Masern-IgM/IgG; ggf. intrathekale Antikörper; bei SSPE hohe AK-Titer.	Geimpfte/Immunsupprimierte können atypische Befunde zeigen.	1,2,13
Mumps	Speichel/Rachen, Urin, Liquor	PCR früh nach Symptombeginn	IgM/IgG-Serologie	Geimpfte können schwächere/atypische Serologie haben.	1,2,13
Röteln	Serum, Rachen/Urin, Liquor	PCR früh möglich	IgM/IgG, Avidität, ggf. intrathekale Antikörper.	Schwangerschafts-/Kontaktmanagement beachten.	1,2,13
Tollwut/ Lyssavirus	Speichel, Hautbiopsie Nacken, Serum/Liquor	PCR aus Speichel/Hautbiopsie; wiederholte Proben nötig.	Antikörper in Serum/Liquor, falls nicht geimpft.	Bei Verdacht sofort Referenzlabor/Gesundheitsamt; PEP vor Symptomen.	1,2,14