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Antibiotikatherapie bei Sepsis

Kapitelinformationen
Stand: Juni 2021
Kapitelleitung: Evelyn Kramme
Autor:innen: Philipp Köhler, André Fuchs, Anette Hennigs , Claudia Haltern, Irit Nachtigall
Reviewer:innen: Matthias Kochanek
Beteiligte Fachgesellschaften: dgi-logo.png

Eine Sepsis ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die schnellstmögliches diagnostisches und therapeutisches Management erfordert. Als Screening Algorithmus können der qSOFA Score, bzw. auf Intensivstationen der SOFA Score angewandt werden. Bei negativen qSOFA Score ist eine Sepsis aber nicht auszuschließen.

Die mikrobiologische Diagnostik vor Therapiebeginn ist entscheidend zur Erregersicherung, sollte diesen jedoch nicht verzögern.

Die empirische Therapie sollte Patientenfaktoren und die regionale bzw. hausinterne Resistenzstatistik berücksichtigen. Strategien zur rationalen Antiinfektivatherapie wie Reevaluation der Therapie nach 48-72h mit konsekutiver Deeskalation, Dosisoptimierung und Berücksichtigung der Therapiedauer sollten angewandt werden.


Klinisches Bild

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CAVE: Patienten mit Sepsis sind kritisch krank: die Sepsis ist ein infektiologischer Notfall!

Defintion Septischer Schock:

  • Ein septischer Schock ist definiert als eine trotz adäquater Volumentherapie persistierende arterielle Hypotension mit der Notwendigkeit einer Therapie mit Vasopressoren, um einen mittleren arteriellen Blutdruck von = 65 mmHg zu erreichen. Gleichzeitig muss der Laktatwert im Serum > 2 mmol/l betragen.

Leitsymptome

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Bei jedem klinischen Anhalt für eine Infektion ist auf das Vorliegen einer Sepsis zu prüfen. Folgende Parameter können hinweisend sein und bedürfen stets einer weiteren Abklärung!

  • Bewusstseinsveränderung (qualitativ wie quantitativ, GCS <15)
  • Temperaturveränderungen (Körpertemperatur < 36°C oder > 38°C)
  • Hypotonie (systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg)
  • Tachykardie (Herzfrequenz > 90/min)
  • Tachypnoe (Atemfrequenz ≥ 22/min)
  • Hyperventilation (pCO2 [kap/art] < 33 mmHg)
  • Respiratorische Insuffizienz (pO2/FiO2 < 400 mmHg ≈ pO2 < 80 bei Raumluft)
  • Oligurie (Diurese < 0,5ml/kg KG/h für mind. 2h)
  • Kreatininanstieg im Vergleich zum Vorwert
  • Leukozyten (Leukopenie < 4/nl, Leukozytose > 12/nl)
  • Thrombozyten (Thrombopenie < 150/nl oder Abfall um 30% innerhalb von 24h)
  • Lactat (> 2 mmol/l)
  • Bilirubin (< 1,2–1,9 g/dl [20–32 μmol/l])

Prognose

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Eine Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Antwort des Körpers auf eine Infektion. Patienten mit Sepsis sind kritisch krank: die Sepsis ist ein infektiologischer Notfall!

Diagnostik

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Diagnosekriterien

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Als Screening Algorithmus können der qSOFA Score, bzw. auf Intensivstationen der SOFA Score angewandt werden.

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score

Die mit einer Sepsis einhergehenden Organdysfunktionen lassen sich mit Hilfe des sogenannten SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score quantifizieren. Bei einem Punktwert ab 2 und vorliegender Infektion ist eine Sepsis wahrscheinlich:

Organsystem Punkte
0 1 2 3 4
Atmung

paO2/FiO2 [mmHg]

> 400 < 400 < 300 < 200 (maschinelle Beatmung) < 100 (maschinelle Beatmung)
Gerinnung

Thrombozytenzahl [x103/µl]

> 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Leber

Bilirubin [mg/dl]

< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0
Herz-Kreislauf-System

Mittlerer art. Druck [mmHg]; Katecholamindosen in µg/kg KG/min für mind. 1h

>70 <70 Dopamin <5 oder Dobutamin* Dopamin 5,1-15 oder Adrenalin <0,1 oder NA < 0,1 Dopamin >15 oder Adrenalin > 0,1 oder NA > 0,1
Nervensystem

Glasgow Coma Scale

15 13-14 10-12 6-9 <6
Niere

Kreatinin [mg/dl] oder

Urinausscheidung [ml/h]

<1,2 mg/dl 1,2-1,9 mg/dl 2,0 mg/dl 3,5-4,9 mg/dl oder <500 ml >5,0 mg/dl oder <200ml

*Katecholamindosen in µg/kg KG/min für mind. 1h[1]

Der SOFA Score ist aufwändig zu ermitteln und deshalb außerhalb von Intensivstationen ungeeignet.

quick SOFA (qSOFA) Score

Der einfacher zu erhebende quick SOFA (qSOFA) Score kann als Screening auf Normalstationen und in Notaufnahmen herangezogen werden. Auch hier gilt, dass bei 2 oder mehr erfüllten Kriterien bei vorliegender Infektion eine Sepsis wahrscheinlich ist:

qSOFA Kriterien

  • Atemfrequenz > 22
  • Syst. Blutdruck < 100mmHg
  • Veränderte Bewusstseinslage

CAVE: Es ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass ein negativer qSOFA Score eine Sepsis nicht ausschließt. Die Spezifität des qSOFA Score ist hoch, bei gleichzeitig schlechter Sensitivität.

Diagnostische Schritte

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CAVE: Die Diagnostik darf bei Sepsisverdacht, insbesondere bei septischem Schock, den Beginn einer adäquaten Therapie innerhalb einer Stunde nicht verzögern!


Nach dem „Sepsis Campaign Bündel“ sollten innerhalb der ersten Stunde folgende Maßnahmen erfolgen:

  • Messung Lactat (Lactat erneut kontrollieren, wenn es erhöht war (>2 mmol/l))
  • Abnahmen von Blutkulturen vor Gabe der Antibiotika
  • Gabe von Breitspektrum-Antibiotika
  • Rasche Gabe von 30 ml/kg kristalloider Infusionslösungen bei Hypotension oder erhöhtem Lactatspiegel ≥4 mmol/l
  • Gabe von Vasopressoren, wenn die Hypotension während oder nach der Gabe der Kristalloide weiterbesteht, um einen mittleren arteriellen Druck von (MAP) ≥65 mm Hg zu erzielen

Eine frühzeitige Flüssigkeitstherapie mit kristalloiden Lösungen sollte bei Sepsis-induzierter Hypotonie begonnen werden und die Verlegung je nach klinischer Präsentation auf eine IMC oder Intensivstation erfolgen. Eine trotz adäquater Volumengabe zur Aufrechterhaltung eines MAP > 65mmHg notwendige Vasopressorentherapie oder ein Laktatwert > 2mmol/l sind Zeichen für einen septischen Schock. Hierbei sollte neben der hämodynamischen Stabilisierung auch eine Normalisierung der Laktatwerte als Steuerungsparameter herangezogen werden.

Die weiterführende Diagnostik zielt vor allem auf die Fokussuche mit nachfolgender möglichst rascher Fokussanierung und die Erregeridentifikation zur Fokussierung der antiinfektiven Therapie. Die Diagnostik darf bei Sepsisverdacht, insbesondere bei septischem Schock, den Beginn einer adäquaten Therapie innerhalb einer Stunde nicht verzögern!

  • Ausführliche körperliche Untersuchung:
    • Vitalparameter
    • Temperaturmessung
    • Haut- Schleimhautbefunde
    • Lymphknotenstatus
    • genitale und rektale Untersuchung
    • orientierende neurologische Untersuchung Die septische Enzephalopathie als frühes Zeichen einer beginnenden Sepsis darf nicht als Demenz oder neu aufgetretene psychische Störung fehlinterpretiert werden und eine zeitnahe antiinfektive Therapie verzögern.
  • Laborparameter (Mindestanforderung!)
    • großes Blutbild
    • Gerinnung
    • Leberwerte
    • Nierenwerte
    • CRP
    • PCT
    • LDH
    • Laktat
  • Mikrobiologische Diagnostik
    • Die mikrobiologische Basisdiagnostik besteht aus mindestens 2 (besser 3) Blutkulturpaaren (siehe Handlungsempfehlung Blutkultur-Diagnostik). Bei Vorhandensein zentraler Gefäßzugänge sollte aus diesen jeweils 1 Blutkulturpaar entnommen werden plus mindestens 1 Blutkulturpaar aus einem neu platzierten i.v.-Zugang oder durch Gefäßpunktion.
    • Weiterführende Diagnostik erfolgt gezielt nach Infektionsfokus z.B. Urin, Atemwegsmaterial, Gelenk- oder anderen Punktaten, s. bei den spezifischen Kapiteln
  • Bildgebung:
    • nach Infektionsfokus
    • siehe bei den spezifischen Kapiteln
Klinische Situation Diagnostik
Kein Anhalt für eindeutigen Focus
  • Blutkultur
  • Urinkultur
  • BAL oder Trachealsekret
  • .-Thorax
  • ggf. CT-Schädel, CT-Thorax, CT-Abdomen
Atemwegsinfektion, ambulant erworben
  • Blutkulturen
  • Trachealsekret
  • .-Thorax
  • ggf. CT-Thorax
Pneumonie unter Beatmung (Ventilator-assoziierte Pneumonie)
  • Blutkulturen
  • Trachealsekret
  • .-Thorax
  • ggf. CT-Thorax
Abdominelle Infektion

(siehe auch Kapitel Abdominelle Infektionen)

  • Blutkulturen
  • Sonografie
  • CT-Abdomen
Urosepsis
  • Blutkulturen
  • Urinkultur
  • Nierensono

Erreger

Klinische Situation Mögliche Erreger
Kein Anhalt für eindeutigen Focus -
Atemwegsinfektion, ambulant erworben Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, “atypische“ Erreger (Mycoplasma + Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., respiratorische Viren), selten: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien
Pneumonie unter Beatmung (Ventilator-assoziierte Pneumonie) Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien, resistente Bakterien, z.B. Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia
Abdominelle Infektion Escherichia coli, andere Enterobakterien, Enterokokken, Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp., Clostridien spp.
Urosepsis Escherichia coli, andere Enterobakterien, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa
erhöhtes Risiko für MRSA- Infektion siehe RKI- Kriterien Staphylococcus aureus (MRSA)
Erhöhtes Risiko für 3MRGN Infektionen Besiedlung mit 3MRGN, ausgeprägte Vortherapien, Besiedelung mit MRE, Immunsuppression 3MRGN E coli, Klebsiella spp

Therapie

Empirische Therapie

Therapie/Empirische Therapie bearbeiten

Die angefügte Tabelle gilt als Anhalt, entscheidend für die empirischen Therapieempfehlungen sind die regionale bzw. hausinterne Resistenzstatistik und Patientenfaktoren, wie Schweregrad der Erkrankung, Vorerkrankungen und das Risikoprofil für resistente Erreger. Eine Kombinationstherapie kann erforderlich sein, um das Erregerspektrum bestmöglich zu erfassen. Jedoch konnte bislang in Sepsisstudien keine Überlegenheit einer Kombinations- gegenüber einer Monotherapie bzgl. Mortalität gezeigt werden.

Wichtige Hinweise:

  • Die Identifikation und Sanierung (chirurgisch / CT gesteurte Punktion) eines Infektionsfocus hat neben der Durchführung der Sepsis Campaign Bündels höchste Priorität. Fremdkörper sollten, soweit möglich, entfernt werden!
  • Bei bestimmten Infektionsdiagnosen (Endokarditis, ggf. Neutropenie, Meningitis, schwere CAP) sollte kombiniert therapiert werden. Nach 48-72 h sollte eine Reevaluation bzgl. klinischen Ansprechens und Erregernachweis erfolgen, ggf. kann auf eine effektive Monotherapie deeskaliert werden.
  • Bei Patienten in besonderen klinischen Situationen, adipösen Patienten oder resistenten Erregern können höhere Dosierungen, als in der Tabelle angegeben, erforderlich sein. In diesen Fällen ist es sinnvoll, infektiologischen Rat einzuholen.
  • Die Dosierung und Applikation der Antiinfektiva sollte anhand pharmakokinetischen / pharmakodynamischen Prinzipien und spezifischen Medikamenteneigenschaften bei Patienten mit Sepsis oder septischem Schock optimiert werden. So können auf Intensivstationen nach Applikation einer Aufsättigungsdosis prolongierte Infusionsschemata für einige Betalaktame angewandt werden, bzw. Dauerinfusionen, wenn eine Spiegelmessung möglich ist.
  • Bei Zustand nach antiinfektiver Vortherapie sollte ggf. ein Substanzklassenwechsel erfolgen.
  • Bei Risikopatient:in (z.B Immunsuppression, abdominelle Eingriffe) kann eine Kombination mit einem Antimykotikum oder einer antiviralen Substanz erwogen werden.

CAVE: Lokale Resistenzstatistik und Entwicklung unbedingt beachten!


Klinische Situation Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassung Kommentar
Kein Anhalt für eindeutigen Focus Therapie der 1. Wahl Piperacillin / Tazobactam 4 x 4/0,5 g i.v. - Dosierungen beziehen sich auf einen nierengesunden Patienten. Unter Umständen Dosisanpassung an Niereninsuffizienz erforderlich. -
Atemwegsinfektion, ambulant erworben Therapie der 1. Wahl Ceftriaxon 1x 2g iv

ODER

Piperacillin / Tazobactam 4 x 4/0,5 g i.v. + Azithromycin 1 x 500 mg i.v.

ODER

Levofloxacin 1x 750mg iv

ODER

Moxifloxacin 2 x400mg iv

-
Pneumonie unter Beatmung (Ventilator-assoziierte Pneumonie) Therapie der 1. Wahl Piperacillin / Tazobactam 4 x 4/0,5 g i.v. -
Abdominelle Infektion

(siehe auch Kapitel Abdominelle Infektionen)

Therapie der 1. Wahl Imipenem / Cilastin 3 x 1/1 g i.v. ggf. chirurgische Sanierung
Therapie der 1. Wahl Meropenem 3-4x 1g
Urosepsis Therapie der 1. Wahl Piperacillin / Tazobactam 4 x 4/0,5 g i.v. -
Therapie der 1. Wahl Meropenem 4 x 1 g i.v.
erhöhtes Risiko für MRSA- Infektion siehe RKI- Kriterien Zusatztherapie Vancomycin Tal-Spiegelbestimmung Zielwert : 15-20mg/L 1,5 g, dann 2x1,5 g i.v. Vancomycin Dosierung gewichtsabhängig! Initialdosis: 40-59kg 1500mg 60-90kg 2000mg

Erhaltungsdosis (Gabe in 2-3 Einzeldosen): 40-59 kg 1000mg 60-89 kg 1500mg ≥ 90 kg 2000mg

Erhöhtes Risiko für 3MRGN Infektionen Besiedlung mit 3MRGN, ausgeprägte Vortherapien, Besiedelung mit MRE, Immunsuppression Therapie der 1. Wahl Meropenem 3-4x 1g i.v -

CAVE: Die Identifikation und Sanierung (chirurgisch / CT gesteurte Punktion) eines Infektionsfocus hat neben der Durchführung der Sepsis Campaign Bündels höchste Priorität. Fremdkörper sollten, soweit möglich, entfernt werden!

Erregerspezifische Therapie

Therapie/Erregerspezifische Therapie bearbeiten

Die kalkulierte antiinfektive Initialtherapie sollte nach plausiblem Erregernachweis angepasst werden, sobald die Antiinfektivaempfindlichkeit bekannt ist.

Bei klinischer Verbesserung des Patienten innerhalb der ersten 72 h sollte auch ohne Erregernachweis eine initiale Kombinationstherapie auf eine Monotherapie deeskaliert werden. In der Regel beträgt die Therapiedauer 7-10 Tage. Ausnahmen sind die S. aureus Bakteriämie sowie die Candidämie, persistierende Infektionsfoci oder schlecht zugängliche Kompartimente.

Bei zügiger Fokussanierung (z.B abdominelle, urogene Foci) kann die Therapie verkürzt werden (3-5 Tage nach Fokussanierung)

Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

Weiterführende Literatur und Hilfestellungen bearbeiten

Siehe Quellen.

Quellen

  • Dalhoff K, Abele-Horn M, Andreas S, et al. Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie – Update 2017: S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V., der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie e.V., der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V., der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V., der Paul-Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie e.V, der Deutschen Röntgengesellschaft und der Gesellschaft für Virologie. Pneumologie. 2018;72(01):15-63. doi:10.1055/s-0043-121734
  • Bodmann K-F. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018: Intensivmedizinisch relevante Veränderungen in der S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. Dtsch med Wochenschr. 2019;144(11):729-733. doi:10.1055/s-0043-114874
  • Brunkhorst FM, Weigand MA, Pletz M, et al. [S3 Guideline Sepsis-prevention, diagnosis, therapy, and aftercare : Long version]. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2020;115(Suppl 2):37-109. doi:10.1007/s00063-020-00685-0
  • Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018;44(6):925-928. doi:10.1007/s00134-018-5085-0
  • Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017 AWMF Registernummer: 043/044, http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043- 044l_S3_Harnwegsinfektionen pdf (Zugriff am: 17.06.21).


Einzelnachweise

  1. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-710. doi:10.1007/BF01709751