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DGI:ZNS-Infektionen/Tuberkulose Meningitis/Diagnostik: Unterschied zwischen den Versionen

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Bestem (Diskussion | Beiträge)
Ambulant erworbene Pneumonie, Kapitel 3, Zentralredaktion, editor, Administratoren
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Kristina.jozic (Diskussion | Beiträge)
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==<span class="mw-headline" id="Diagnose" style="box-sizing: inherit;">Diagnose</span>==
====Anamnese====
====Anamnese====


*Chronischer Husten? Gewichtsverlust? B-Symptomatik?
*Chronischer Husten? Gewichtsverlust? B-Symptomatik? (Lungen-TBC!)
*Reiseanamnese
*Reiseanamnese
*Herkunftsland
*Herkunftsland
*Frühere Tbc-Diagnose oder Therapie, Tbc-Fall im sozialen Umfeld?
*Frühere Tbc-Diagnose oder Therapie, TBC-Fall im sozialen Umfeld?


*Risikofaktoren:
*Risikofaktoren:
**Malnutrition
**Malnutrition
**Immunsuppression
**Immunsuppression
**Andere Infektionen, v.a. HIV (Bei Erstdiagnose Tbc immer HIV Test)
**Andere Infektionen, v.a. HIV (Bei Erstdiagnose TBC immer HIV Test!)
**Chronischer Alkoholabusus
**Chronischer Alkoholabusus


======Radiologie:======
======Radiologie:======
* CT Schädel, ggf. MRT (Sensitivität des MRT besser als das CT für die Erkennung der basalen Inflammation bei TBC-Meningitis)
* Röntgen-Thorax


*Röntgen-Thorax
======Liquor-Labor:======
*Sensitivität MRT > CT für pathogene Tbc-Assoziation
*Ggf. SPECT, PET
 
======Mikrobiologie:======
Liquor
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!Druck (cm H2O)
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======Mikrobiologie:======
Goldstandard ist die Kultur auf Mykobakterien (deutlich sensitiver als Mikroskopie, ist in bis zu 50-70% positiv).
Hierfür wird mind. 3 ml nativer (!) Liquor benötigt. Es wird bei den meisten mikrobiologischen Laboratorien nötig sein, diese Probe separat (!) mit einer eigenen Anforderung einzusenden. Unbedingt muss bei V.a. TBC-Meningitis (TBM) zusätzlich zur Kultur eine TBC-PCR aus dem Liquor angefertigt werden. Dies ist bei den meisten mikrobiologischen Labors aus der Probe für die Kultur zusätzlich möglich, muss aber ggf. extra angefordert werden (!). Bis das Kultur-Ergebnis mit der kulturellen Resistenzbestimmung für die Medikamente der Standardtherapie eintrifft, verstreichen meist 6 – 8, Wochen, im Extremfall länger [1-4, 6, 7].<br>


Goldstandard: Kultur auf Tbc (sensitiver als Mikroskopie, ist in bis zu 50-70% positiv). Dauer der Kultur bis 8 (-12) Wochen <span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;"><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit;&quot;}" style="box-sizing: inherit;"></span></span><ref name=":0">Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F, et al. [Tuberculosis Guideline for Adults - Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP)]. Pneumologie. 2017;71(6):325-397. doi:10.1055/s-0043-105954</ref><ref>Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):581-598. doi:10.1038/nrneurol.2017.120</ref><ref>Ducomble T, Tolksdorf K, Karagiannis I, et al. The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis: an investigation of national surveillance data, Germany, 2002 to 2009. Euro Surveill. 2013;18(12):20436.</ref><ref>National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK), Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Tuberculosis: Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis, and Measures for Its Prevention and Control. National Institute for Health and Clinical Excellence (UK); 2011. Accessed August 9, 2021. <nowiki>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK97852/</nowiki></ref><ref>Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59(3):167-187. doi:10.1016/j.jinf.2009.06.011</ref><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;"><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit;&quot;}" style="box-sizing: inherit;"></span></span><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;"><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit;&quot;}" style="box-sizing: inherit;"></span></span><ref>Chin JH. Tuberculous meningitis: Diagnostic and therapeutic challenges. Neurol Clin Pract. 2014;4(3):199-205. doi:10.1212/CPJ.0000000000000023</ref><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;"><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit;&quot;}" style="box-sizing: inherit;"></span></span><ref>Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010;10(11):803-812. doi:10.1016/S1473-3099(10)70138-9</ref><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;"><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit;&quot;}" style="box-sizing: inherit;"></span></span>.
Bei positiver TBC-PCR ist es heutzutage Standard, dass zusätzlich eine molekularbiologische Analyse der Genabschnitte des Isolats in Bezug auf Isoniazid- und Rifampicin-Resistenz angefertigt wird (z.B. Xpert-MTB/RIF). Dies erlaubt eine schnelle Erkennung der für die Therapie wichtigsten Resistenzmechanismen, womit die Therapie angepasst werden kann, lange bevor das kulturelle Resistenzergebnis verfügbar wird [1].


Xpert MTB/Rif, PCR zur Bestimmung von Tbc sowie Rifampicin-Resistenz, welches ein Hinweis für eine MDR-Tbc ist. Die Verlässlichkeit eines resistenten Ergebnisses (positiv prädiktiver Wert) ist abhängig von der Häufigkeit der Resistenz in der untersuchten Bevölkerung. Liegt die MDR-Rate, wie in Deutschland, unter 5%, sinkt der positiv prädiktive Wert auf unter 70% <ref name=":0" />
{| class="wikitable"
|+ Tab.2. Empfohlene Diagnostik bei tuberkuloser Meningitis
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! Bereich !! Empfehlung !! Kommentar
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| Bildgebung || MRT Schädel mit Kontrastmittel, DWI/ADC, FLAIR, ggf. Gefäßdarstellung.
|| Basale Meningitis, Hydrozephalus, Infarkte und Tuberkulome erfassen.
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| Liquor || Zellzahl, Differenzialzellbild, Eiweiß, Glukose plus Serumglukose, Laktat, Eröffnungsdruck || Zellzahl, Differenzialzellbild, Eiweiß, Glukose plus Serumglukose, Laktat, Eröffnungsdruck
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| Mikrobiologie || Ziehl-Neelsen/Auramin, Mykobakterienkultur, Xpert MTB/RIF Ultra, Resistenzdiagnostik || Kultur langsam, aber für Resistenztestung essenziell.
|-
| Zusatzproben || Sputum/BAL, Urin, Lymphknoten, Biopsien, Blutkulturen je nach Kontext || Erhöht Diagnosechance und ermöglicht Resistenztestung.
|-
| HIV/ Immunsuppression || HIV-Test, CD4, Viruslast, Kryptokokken-Antigen bei passender Klinik || Wichtig für DD, Prognose und ART-Timing.
|}


===<span class="mw-headline" id="Differentialdiagnose" style="box-sizing: inherit;"><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;">Differentialdiagnose</span></span>===
===<span class="mw-headline" id="Differentialdiagnose" style="box-sizing: inherit;"><span class="ve-pasteProtect" data-ve-attributes="{&quot;style&quot;:&quot;box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;&quot;}" style="box-sizing: inherit; font-family: Arial, sans-serif;">Differentialdiagnose</span></span>===


*Andere bakterielle Meningitiden (''Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus, agalactiae''), Neuroborreliose
*Andere bakterielle Meningitiden (''Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus, agalactiae''), Neuroborreliose
*Pilze: ''Candida'' spp., ''Aspergillus'' spp., ''Kryptokokkus'' spp.
*Pilze: ''Cryptococcus'' spp.
*Parasiten: ''Echinokokkus'' spp., Toxoplasma
*Parasiten: ''Toxoplasma gondii''
*Nicht-infektiös: Sarkoidose, tumorös (Meningiosis carcinomatosa)
*Nicht-infektiös: Sarkoidose, tumorös (Meningiosis carcinomatosa)

Aktuelle Version vom 10. September 2026, 08:14 Uhr

Anamnese

  • Chronischer Husten? Gewichtsverlust? B-Symptomatik? (Lungen-TBC!)
  • Reiseanamnese
  • Herkunftsland
  • Frühere Tbc-Diagnose oder Therapie, TBC-Fall im sozialen Umfeld?
  • Risikofaktoren:
    • Malnutrition
    • Immunsuppression
    • Andere Infektionen, v.a. HIV (Bei Erstdiagnose TBC immer HIV Test!)
    • Chronischer Alkoholabusus
Radiologie:
  • CT Schädel, ggf. MRT (Sensitivität des MRT besser als das CT für die Erkennung der basalen Inflammation bei TBC-Meningitis)
  • Röntgen-Thorax
Liquor-Labor:
Tabelle 1: Differentialdiagnostische Liquoranalyse
Normal Virale Meningitis Bakterielle Meningitis Tuberkulöse Meningitis
Aspekt Klar Klar Trüb Klar-trüb
Druck (cm H2O) 5-12 Normal oder (Pfeil nach oben) >20 Normal oder (Pfeil nach oben)
Leukozyten (x 106/l) 1-4 < 1000 Lymphozyten > 1000

(> 70% Neutrophile)

< 1000

(Mono- und Lymphozyten)

Glukose (% des Serumwertes) 50-80% 50-80% < 40% < 40%
Eiweiß (mg/l) 150-500 Normal oder (Pfeil nach oben) >> 500
Laktat (mmol/l) < 1,6 < 1,6 > 3,5 > 1,6
Direktpräparat Negativ Negativ 80% positiv 35% positiv
Mikrobiologie:

Goldstandard ist die Kultur auf Mykobakterien (deutlich sensitiver als Mikroskopie, ist in bis zu 50-70% positiv). Hierfür wird mind. 3 ml nativer (!) Liquor benötigt. Es wird bei den meisten mikrobiologischen Laboratorien nötig sein, diese Probe separat (!) mit einer eigenen Anforderung einzusenden. Unbedingt muss bei V.a. TBC-Meningitis (TBM) zusätzlich zur Kultur eine TBC-PCR aus dem Liquor angefertigt werden. Dies ist bei den meisten mikrobiologischen Labors aus der Probe für die Kultur zusätzlich möglich, muss aber ggf. extra angefordert werden (!). Bis das Kultur-Ergebnis mit der kulturellen Resistenzbestimmung für die Medikamente der Standardtherapie eintrifft, verstreichen meist 6 – 8, Wochen, im Extremfall länger [1-4, 6, 7].

Bei positiver TBC-PCR ist es heutzutage Standard, dass zusätzlich eine molekularbiologische Analyse der Genabschnitte des Isolats in Bezug auf Isoniazid- und Rifampicin-Resistenz angefertigt wird (z.B. Xpert-MTB/RIF). Dies erlaubt eine schnelle Erkennung der für die Therapie wichtigsten Resistenzmechanismen, womit die Therapie angepasst werden kann, lange bevor das kulturelle Resistenzergebnis verfügbar wird [1].

Tab.2. Empfohlene Diagnostik bei tuberkuloser Meningitis
Bereich Empfehlung Kommentar
Bildgebung MRT Schädel mit Kontrastmittel, DWI/ADC, FLAIR, ggf. Gefäßdarstellung. Basale Meningitis, Hydrozephalus, Infarkte und Tuberkulome erfassen.
Liquor Zellzahl, Differenzialzellbild, Eiweiß, Glukose plus Serumglukose, Laktat, Eröffnungsdruck Zellzahl, Differenzialzellbild, Eiweiß, Glukose plus Serumglukose, Laktat, Eröffnungsdruck
Mikrobiologie Ziehl-Neelsen/Auramin, Mykobakterienkultur, Xpert MTB/RIF Ultra, Resistenzdiagnostik Kultur langsam, aber für Resistenztestung essenziell.
Zusatzproben Sputum/BAL, Urin, Lymphknoten, Biopsien, Blutkulturen je nach Kontext Erhöht Diagnosechance und ermöglicht Resistenztestung.
HIV/ Immunsuppression HIV-Test, CD4, Viruslast, Kryptokokken-Antigen bei passender Klinik Wichtig für DD, Prognose und ART-Timing.

Differentialdiagnose

  • Andere bakterielle Meningitiden (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus, agalactiae), Neuroborreliose
  • Pilze: Cryptococcus spp.
  • Parasiten: Toxoplasma gondii
  • Nicht-infektiös: Sarkoidose, tumorös (Meningiosis carcinomatosa)

Humanes Immundefizienz-Virus

Computertomographie

Polymerase Chain Reaction (engl.), Polymerase-Kettenreaktion

Bronchoalveoläre Lavage; siehe auch Kapitel Nosokomiale Pneumonie

CD4-Lymphozyten; siehe auch Kapitel Blutstrominfektion

Differenzialdiagnose

Antiretroviralen Therapie

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