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Nosokomiale Pneumonie

Kapitelinformationen
Stand: Juni 2021
Kapitelleitung: Hortense Slevogt
Autor:innen: Christian Giesa Claudia Haltern Markus Unnewehr
Martin Franz
Reviewer:innen: Evelyn Kramme
Beteiligte Fachgesellschaften: dgi-logo.png


Die nosokomiale Pneumonie ist eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie, die sich frühestens 48 h nach stationärer Aufnahme entwickelt. Nosokomiale Pneumonien von spontan atmenden Patient:innen müssen von solchen unter invasiver Beatmung unterschieden werden. Die meisten verfügbaren Daten beziehen sich jedoch auf die Pneumonie unter Beatmung. Zu den meist unspezifischen Symptomen und Beschwerden gehören Fieber, Husten, Dyspnoe und Verwirrtheit. Bei beatmeten Patient:innen kann sich die Pneumonie jedoch auch als Verschlechterung der Oxygenierung und Vermehrung von Trachealsekret äußern. Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bildes und Röntgenthoraxbefundes vermutet und anhand von Blutkulturen oder von gewonnenem Material aus dem unteren Respirationstrakt bestätigt. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Stäbchen und Staphylococcus aureus. Die Therapie muss möglichst rasch aber nach entsprechender Diagnostik anhand des vermuteten bzw. nachgewiesenen Keimspektrums, den aktuellen Resistenzprofilen und bestimmten klinischen Risikofaktoren der Patient:innen erfolgen. Durch regelhafte Reevaluationen des Verlaufs der Erkrankung und der eintreffenden Befunde muss die Therapie entsprechend modifiziert werden. Erhöhte Risikofaktoren für Infektionen mit multiresistenten Erregern (MRE) müssen erkannt und die Therapiestrategie ggf. entsprechend angepasst werden.


Klinisches Bild

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Terminologie der nosokomialen Pneumonie

HAP - Im Krankenhaus erworbene (nosokomiale) Pneumonien werden als „Hospital acquired pneumonia“ (HAP) bezeichnet und treten 48h nach Hospitalisierung auf.

Bei der HAP wird zwischen 3 Formen unterschieden:

  • „Early onset“ = früher Krankheitsbeginn; die Pneumonie tritt innerhalb der ersten 5 Tage auf
  • „Late onset“ = später Krankheitsbeginn; die Pneumonie tritt nach 5 Tagen oder später auf
  • „Ventilator associated pneumonia“ (VAP)= unter Beatmung entstandene Pneumonie  

VAP (Ventilator Acquired Pneumonia): Beatmungs-/Tubus-erworbene Pneumonie (engl. ventilator ≠ dt. Ventilator) Als VAP ist eine Pneumonie definiert, die 48 Stunden nach endotrachealer Intubation mit begleitender maschineller Beatmung auftritt.

VAT (Ventilator Associated Tracheobronchitis): Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Ein Keimnachweis in respiratorischen Sekreten bei Patient:innen ohne eindeutige klinische Infektionszeichen ist zunächst als bakterielle Kolonisation des Tracheobronchialsystems zu werten und sollte nur in Ausnahmefällen Anlass zum Beginn einer Antibiotikatherapie sein.


Besondere Formen der Pneumonie

Pneumonien, die in den ersten drei Monaten nach Krankenhausentlassung auftreten, werden ebenfalls als nosokomiale Pneumonien gewertet, da in dieser Zeit noch mit einer Kolonisation durch bakterielle Hospitalerreger gerechnet werden muss.

Das Konzept der “Healthcare-associated-pneumonie” (HCAP) wurde aufgrund fehlender Evidenz nicht in die aktuelle Leitlinie von 2017 übernommen.

Pneumonie bei Immundefizit: Pneumonien bei Patient:innen mit Immundefizit (z. B. Transplantierte, hoch dosierte Chemotherapie, AIDS) stellen eine eigene Kategorie (eigenes Kapitel) dar. Hier ist zusätzlich an andere (opportunistische) Erreger wie Pilze und gehäuft an MRE zu denken. Eine ausgedehnte mikrobiologische Diagnostik und die Involvierung eines in der Behandlung immunsupprimierter Patient:innen erfahrenen ärztlichen Personals ist hier essentiell.

Klinische Situationen

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Schweregradeinschätzung:

  Immer fragen: Besteht eine Sepsis? Besteht eine schwere respiratorische Insuffizienz?


Dazu mindestens ein Assessmentmittel quick Sepsis-related organ failure assessment score, qSOFA (Normalstation) bzw. ein SOFA-Score (Intensivstation), und eine Blutgasanalyse.

  Bei Patienten, die zwei der folgenden drei qSOFA-Kriterien erfüllen, ist von einem schlechteren Outcome auszugehen:


  •  Atemfrequenz ≥ 22/min
  • Verändertes Bewusstsein (Glasgow Coma Score < 15)
  •  Systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg

Ein negativer qSOFA schließt eine Sepsis jedoch nicht aus. Bei einem erfüllten Kriterium sollte der volle SOFA-Score bestimmt werden. Bei jedem begründeten Sepsis-Verdacht (d. h. Infektionsverdacht mit Zeichen des Mehr-/Multi-Organversagens) besteht Lebensgefahr (!).

Dann nach sog. 1-Stunden-Sepsisbündel vorgehen:

  • Ohne Verzögerung Blutkulturen asservieren  
  •  Adäquate empirische antimikrobielle Therapie einleiten
  •  Verlegung auf eine Überwachungs- bzw. Intensivstation

Auch bei schwerer respiratorischer Insuffizienz einzuleiten.


Entitäten der HAP und klinische Implikationen

Einteilung nach Zeitpunkt des Erwerbs:

Pneumonie bis zu 48 h nach Krankenhausaufnahme: Ambulant erworbenen Pneumonie (Ambulant erworbene Pneumonie, CAP)

Early-onset HAP[KE1] :

Zu erwartendes Erregerspektrum: V.a. Enterobakterien, Haemophilus, Pneumokokken und S. aureus. Je nach zusätzlichen Risikofaktoren kommen auch MRE und Non-Fermenter hinzu.

Late-onset HAP:

Besonderheiten: Erhöhtes Risiko für multiresistente, insb. gramnegative Erreger und für Non-Fermenter (Pseudomonas aeruginosa (!); seltener, insb. bei ausgedehnter Vortherapie, Lungenkranken u./o. längerer Beatmung auch Acinetobacter und Stenotrophomonas).

Das Risiko für multiresistente Erreger (MRE) siehe: Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie. Siehe hierzu Kapitel Empirische Therapie

Definition Nonfermenter: Bakterien, die nicht in der Lage sind, Glukose zu fermentieren: Pseudomonas, Acinetobacter, Burkholderia, Legionella, Bordetella, Moraxella, Stenotrophomonas

Einteilung nach Art der Beatmung:

Bei VAP liegen gehäuft resistente Erreger vor. Insbesondere bei Patient:innen mit schweren strukturellen Lungenerkrankungen (z. B. schwere COPD, Bronchiektasen) spielen Non-Fermenter eine wichtige Rolle: Bei diesen Patient:innen ist Pseudomonas aeruginosa in der empirischen Therapie zu berücksichtigen.

Leitsymptome

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Die Leitsymptome der nosokomialen Pneumonie sind in erster Linie:

  • Dys- und Tachypnoe bzw. neue oder progrediente Oxygenierungsstörung
  • Husten
  • Eine Zunahme von Volumen und Purulenz des respiratorischen Sekrets
  • Fieber > 38,3 °C
  • Mehr-Organversagen als Hinweise auf eine Sepsis
  • Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Patient:innen ≥70 Jahre

CAVE: Sämtliche oben genannte Symptome sind nicht spezifisch und können auch durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden.


Wichtige DD Fragen:

  • Lokale Infektion ausschließlich der großen Atemwege (Tracheobronchitis)
  • Infektionen mit anderem Fokus
  • Hypervolämie/kardiale Dekompensation

Aber bei allen o.g. Kriterien:

  • Immer an eine Pneumonie denken
  • Weitere Diagnostik durchzuführen
  • Patient:innen engmaschig klinisch überwachen

Siehe hierzu Kapitel Diagnostik

Epidemiologie

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Grundsätzlich werden HAP und VAP als häufigste letale Krankenhausinfektion bewertet.

Die frühzeitige Erkennung von Risikofaktoren, sowie die effektive Umsetzung geeigneter Maßnahmen zur Prävention im stationären Alltag, sind essenziell für eine Senkung der HAP/VAP-Inzidenz.

Deutschland: Ca. 75.000 bis 113.000 nosokomiale Pneumonien/ Jahr.

Die Anzahl der beatmungsassoziierten Pneumonien: ca. 11.300 Fälle.

Daten: Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (ITS-KISS 2011-2015).

VAP Inzidenz: 3,65 Fälle pro 1000 Beatmungstagen.

Die Sterblichkeit der HAP bzw. VAP ist kaum valide zu bestimmen, da Patient:innen mit HAP/VAP in der Regel schwerst krank sind und häufig aufgrund ihrer Grunderkrankung versterben ("Attributable mortality“ = Der durch HAP/VAP allein bedingte Anteil der Letalität).

Schätzung: ca. 4300 Todesfällen aufgrund einer HAP in Deutschland pro Jahr.

Für HAP ohne Beatmung gibt es keine verlässlichen Daten. Es ist für ganz Deutschland von mehreren Tausend Toten durch HAP pro Jahr auszugehen. Zudem ist mit einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes (um durchschnittlich ca. 4-6 Tage) und, damit einhergehend, weiteren Risiken für die Patient:innen sowie höheren Kosten zu rechnen.

Prognose

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Prognostische Marker

Zwei Drittel der tödlich verlaufenden nosokomialen Infektionen sind Pneumonien. Lactat und PCT sind zwei wertvolle Parameter für die Abschätzung der Progression der Erkrankung. Tritt im Rahmen der HAP ein septischer Schock auf, ist der initiale Laktatwert mit der Prognose assoziiert. Serielle Laktatmessung soll darum bei Patient:innen mit akuter Organdysfunktion aus prognostischen Gründen zur Diagnose einer Sepsis und zur Steuerung des Volumenmanagements vorgenommen werden.

Eine prognostische Wertigkeit des Verlaufes insbesondere des PCT wurde in mehreren Studien bestätigt.

Diagnostik

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Patient:innenspezifische Risikofaktoren für nosokomiale Pneumonien


Gefährdet, an einer nosokomialen Pneumonie zu erkranken, sind vor allem Patient:innen mit folgenden Charakteristika:

  • Höheres Lebensalter (Alter > 65 Jahre)
  • Vorbehandlung mit Antibiotika
  • Immunsuppression
  • Koma
  • Längere Dauer von Intubation und maschineller Beatmung
  • Organversagen und septischer Schock
  • Vorerkrankung des Respirationstraktes
  • Thorakale oder abdominale operative Eingriffe
  • Schweres Trauma
  • Nikotinabusus
  • Alkoholabusus
  • Drogenmissbrauch

Diagnosekriterien

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Nosokomiale Pneumonie: Mindestens 48 Std. nach Krankenhausaufnahme

CAVE: Die Diagnose oder der Ausschluss einer HAP gelingt bei meist komplex kranken Patient:innen und suboptimaler Bildgebung (häufig nur Röntgen im Liegen möglich) oft nicht eindeutig.


Im Zweifel, d. h. wenn eine Pneumonie zwar nicht sicher aber möglich erscheint, sollte insbesondere bei schwer kranken Patient:innen, zunächst eine Behandlung wie bei Pneumonie erfolgen.

Bereits initial sollte aber unbedingt kritisch geprüft werden, ob lediglich eine Tracheobronchitis, eine nicht infektiöse Ursache oder ein anderer Infektionsfokus vorliegen.

In jedem Fall ist eine Reevaluation der Arbeitsdiagnose HAP etwa am dritten Tag nach Diagnosestellung nötig.

Anhand des Verlaufs von Klinik, Laborchemie und Bildgebung sowie der erst dann vorliegenden mikrobiologischen Befunde kann die Diagnose HAP in vielen Fällen bestätigt oder unwahrscheinlicher werden.

Gegebenenfalls ergibt sich hieraus die Indikation für weitere Diagnostik oder eine Beendigung der antimikrobiellen Therapie (AMT).

Diagnostische Schritte

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Klinik

  Therapierelevant ist bereits die Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie!


Neues, persistierendes oder progredientes Infiltrat plus zwei von drei weiteren Kriterien:

  • Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/μl
  • Fieber > 38,3 °C
  • Purulentes Sekret

CAVE: Der Einsatz von Biomarkern zur Diagnose der HAP (z.B. Procalcitonin, sTREM-1, IL1 beta, IL-6 und G-CSF) sind nicht zu empfehlen. Keiner dieser Biomarker hat bisher eine gegenüber der konventionellen mikrobiologischen Diagnostik eigenständige und überlegene Bedeutung erlangen können.


Bei Verdacht auf Sepsis im Rahmen der HAP soll PCT als sensitiver Marker in der initialen Diagnostik eingesetzt werden.

Laktat soll zur Diagnose des septischen Schocks im Rahmen der HAP eingesetzt werden.

Bildgebung

Sonografie: Zunehmende Bedeutung, da bettseitig durchführbar und zumindest periphere Infiltrate nachweisbar sind.

-Thorax: Bei Verdacht auf HAP in 2 Ebenen durchzuführen. Bei bettlägerigen Patient:innen a.p. im Liegen (Kriterien sind u.a.: Neues oder persistierendes Infiltrat, Verdichtung, Kavernenbildung).

CT-Thorax: Bei therapierefraktärer HAP oder kompliziertem Verlauf

Häufige nicht-pneumonische Ursachen für Infiltrate:

  • Atelektase
  • Pulmonalvenöse Stauung
  • COP, eosinophile Pneumonie u.a. autoimmunologische Lungenerkrankungen
  • ARDS anderer Genese
  • Lungenarterienembolie
  • Lungenkarzinom


Labor

Blutkulturen, mind. 2 Paar. Legionellen-Ag im Urin nur bei begründetem Verdacht.

Kein Pneumokokken-Ag im Urin.


Mikrobiologie

Eine invasive Diagnostik (Trachealsekret, BAL) ist der nicht-invasiven nicht überlegen und sollte nur bei therapeutischen Konsequenzen – i.d.R. bei schweren und langen Verläufen – durchgeführt werden.

Bei intubierten Patient:innen (VAP) ist bei Pneumonieverdacht jedoch immer ein adäquat entnommenes unteres Atemwegssekret einzusenden (Qualitätskriterien: siehe dt. S3-LL zur HAP).

Candida-Diagnostik respiratorischem Material ist überflüssig, da Hefepilzinfektionen als Ursache der HAP bei Patient:innen ohne definiertes Immundefizit extrem selten sind.

Aspergillus-Diagnostik dagegen ist dann sinnvoll, wenn Prädispositionen wie eine strukturelle Lungenerkrankung, eine rheumatologische Grunderkrankung oder eine Leberzirrhose vorliegen und/oder hinweisende Infiltrate in der CT-Thorax zur Darstellung kommen. Der Nachweis von Galaktomannan-Antigen aus der BAL ist dem Nachweis im Blut überlegen.

Blutkultur: Nachweis einer Bakteriämie und extrapulmonaler Foci

Keine routinemäßige Diagnostik auf respiratorische Viren. Nur in der Influenza-Saison sollte eine Diagnostik auf Influenza insbesondere bei Intensivpatient:innen erfolgen.

In der SARS-CoV-2 Pandemie Situation: Bei jeder ambulant erworbenen respiratorischen Infektion ist eine SARS-CoV-2 Infektion auszuschließen. Differentialdiagnose SARS-CoV-2 bei begründetem Verdacht auch bei nosokomial erworbener Atemwegsinfektion (Outbreak?).


Differentialdiagnosen

Diagnostik/Differentialdiagnosen bearbeiten

HAP

Differentialdiagnostisch sind alle mit Infiltraten imponierenden Veränderungen des -Thorax bei gleichzeitig vorhandenen Entzündungskriterien als Pneumonie zu erwägen:

Dazu zählen: Atelektasen, Pleuraergüsse, Lungenstauung / Lungenödem als Folge einer Überwässerung bei Herzinsuffizienz oder Nierenversagen, Lungenarterienembolien, alveoläre Hämorrhagien, Lungenabszesse, interstitielle Lungenerkrankungen, ARDS, Infektionen mit anderem Fokus.

Kriterien zur Diagnosestellung der Pneumonie: Die unspezifischen, laborchemisch-klinischen Kriterien (Leukozytose / Leukopenie, Fieber, purulentes Sekret) weisen eine Sensitivität und Spezifität von ca. 70% auf.

Daher ist bildgebende Diagnostik zusätzlich erforderlich (-Thorax, ggf. Thorax-CT / Sonografie)

Jedoch bei ca. 1/3 der Patienten keine eindeutigen Befunde.

Insbesondere bei Aufnahmen im Liegen oder vorbestehenden Lungenerkrankungen zeigen sich oftmals keine eindeutigen Verschattungsmuster.

Die mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen und Kulturen aus respiratorischem Material) verbessert die Sensitivität und Spezifität nicht, ist aber zur Optimierung der antiinfektiven Therapie erforderlich.

Bei einer beginnenden HAP / VAP sind sowohl die klinischen und laborchemischen Parameter als auch der -Thorax Befund häufig (noch) nicht eindeutig.

Die beginnende Pneumonie macht sich daher ggf. zunächst mit enzephalopathischen Veränderungen (septische Enzephalopathie) bemerkbar und kann daher als dementielles oder psychiatrisches Geschehen fehlinterpretiert werden.

Merke: Die septische Enzephalopathie ist die häufigste Enzephalopathie auf Intensivstationen und bezeichnet eine diffuse zerebrale Funktionsstörung im Rahmen einer Sepsis nach Ausschluss anderer Ursachen.

Die frühzeitige Überlegung, ob den mentalen Veränderungen ein infektiöses Geschehen zu Grunde liegt, und die Einleitung der entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, sind für den weiteren Verlauf wesentlich.


VAT - Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis

  • Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert.
  • Trennung von tracheobronchialer Kolonisation und Pneumonie – oft schwierig!

Entscheidung zwischen VAT und VAP liegt meist an der Bewertung der Röntgen-Thoraxaufnahme.

VAT mit ca.10 % häufig, etwa ein Drittel geht in eine VAP über.

VAT führt zu:

  1. Längeren Beatmungszeit und
  2. Längerer Verweildauer auf der ICU

VAT- Erregerspektrum: Überwiegend gramnegative Erreger, vor allem Nonfermenter, und MRSA.

Eine antimikrobielle Behandlung der VAT kann auf dem Boden aktueller Daten nicht empfohlen werden,

Jedoch: Bei gut begründeter Einzelfallentscheidungen vertretbar. Dann möglich: Inhalative antimikrobielle Therapie

  Immer den Versuch machen, VAT und VAP strikt zu trennen!


Nur Patient:innen mit VAP sollen regelhaft antimikrobiell therapiert werden!


Aspirationspneumonie

Bei jeder Pneumonie im nosokomialen Setting (insb. bei Rezidiven) ist ein Screening nach Risikofaktoren für Aspirationen und, falls nötig, eine Rezidivprophylaxe wichtig. Siehe hierzu Kapitel Prophylaxe und Prävention

Definition: Pneumonie als Folge einer Aspiration (= Einatmen von Fremdmaterial in die Atemwege und Lunge)

  • Aktive oder passive Regurgitation von Mageninhalt
  •  Oropharyngeales Sekret
  •  Blut
  • Fremdkörper

Mikroaspirationen sind häufig, in der Regel unbemerkt und bis zu einem gewissen Grad physiologisch. Solche Aspirationen erregerhaltigen Sekrets aus den oberen Atemwegen sind pathophysiologisch bedeutsam für die Entstehung von Pneumonien allgemein.

Die Aspirationspneumonie im klassischen Sinne ist hingegen auf eine Makroaspiration, klassischerweise von Mageninhalt, zurückzuführen. Hierbei entstehen Infiltrate in den abhängigen Lungenarealen – je nach Lagerung der Patient:innen im basalen (v. a. rechten) Unterlappen oder dorsal in Ober- und Unterlappen (Segment 2, 6, 9 und 10).

Folgende Konstellationen sind Risikofaktoren für eine Aspirationspneumonie:

  • Einschränkung des Bewusstseins (von Psychopharmaka, Sedativa und Alkohol über Stroke, Schädel-Hirn-Trauma und Epilepsie bis hin zur Narkose und Reanimation)
  • Dysphagie (hohe Prävalenz im Alter, insb. bei degenerativen neurolog. Erkrankungen)
  • Alteration im Oropharynx und oberen GI-Trakt (schlechte orale Hygiene, Magensonde/ PEG, PPI, Erkrankungen des Ösophagus)
  • Reduktion der Sekret-Clearance (insb. COPD, invasive Beatmung) und der Immunantwort (Multimorbidität, hohes Alter, schlechter Ernährungszustand etc.)

Bezüglich der Auswahl der antimikrobiellen Therapie spielt eine Aspirationsanamnese in der Regel keine Rolle, da im nosokomialen Setting die bei Aspirationen vermehrt vorkommenden Enterobakterien und S. aureus ohnehin dem zu erwartenden Erregerspektrum entsprechen. Antimikrobielle Regime mit Anaerobier-Wirksamkeit (je nach Risiko für MRE/Zeitpunkt des Erwerbs z. B. Aminopenicillin+ BLI, Piperacillin/Tazobactam, Moxifloxacin, Carbapeneme) sollten tendenziell bevorzugt werden.

Eine eindeutige Abgrenzung zur sterilen Aspirations-Pneumonitis gelingt oft nur schwer. Im Zweifel und bei schweren Verlaufsformen sollte immer eine antimikrobielle Therapie eingeleitet werden. Sie sollte beendet werden, falls sich im Rahmen einer Reevaluation nach 2-3 Tagen der Verdacht auf eine Pneumonie nicht bestätigt.

Erreger

Nachfolgend werden die wichtigsten Erreger nosokomialer Pneumonien und ihre wichtigsten Resistenzmechanismen tabellarisch dargestellt:


Keimspektrum der HAP/VAP [A1]
Keim Art der Pneumonie Besonderheiten Resistenzsituation in Deutschland
Streptococcus pneumoniae Early-onset Pneumonie Keine antibiotsche Vorbehandlung
  • < 1% der Stämme resistent gegenüber Penicillinen
  • < 1% gegenüber Drittgenerations-Cephalosporinen
  • 8-10% Resistenzraten gegenüber Erythromycin und anderen Makrolidantibiotika
Haemophilus influenzae Early-onset Pneumonie, VAP Keine antibiotische Vorbehandlung 10-15% resistent gegenüber Amino- und Ureidopenicillinen
Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus (MSSA) Early-onset Pneumonie


Late-onset Pneumonie

Häufigster oder zweithäufigster Erreger der HAP Resistenzraten gegenüber Penicillinase-festen Betalaktamantibiotika, Makrolide, Clindamycin und Fluorchinolone unter 10%
Methicillin-resistenter

Staphylococcus aureus (MRSA)

Early-onset Pneumonie


Late-onset

Pneumonie

Zunehmende Häufigkeit mit Krankenhausverweildauer
  • 100% empfindlich für Vancomycin, Teicoplanin und Linezolid
  • Daptomycin und Tigecyclin nicht zugelassen
  • Resistenzraten gegenüber Fosfomycin, Fusidinsäure, Co-Trimoxazol, Rifampicin unter 5%
Pseudomonas aeruginosa Early-onset Pneumonie


Late-onset

Pneumonie

Häufigster oder zweithäufigster Erreger der HAP


Patient:innen mit strukturellen Lungenerkrankungen und chronischer Besiedlung

Intrinsische Resistenz gegenüber Ampicillin, Co-Trimoxazol Drittgenerations-Cephalosporinen der Cefotaximgruppe.


Zunehmende erworbene Resistenz gegenüber Pseudomonas-wirksamen Antibiotika (Piperacillin, Ceftazidim, Cefepim, Fluorchinolonen, Aminoglykosiden, Carbapenemen)

Enterobacteriaceae


(E. coli, K. oxytoca, K. pneumoniae, Enterobacter spp., S. marcescens, Proteus spp., Citrobacter spp.)

Early-onset Pneumonie


Late-onset

Pneumonie

Unter den zehn häufigsten Erregern der HAP


Lokale Ausbruchsituationen

  • Resistenzzunahme insb. gegenüber Fluorchinolonen (überwiegend bei E. coli, vermehrt auch bei Klebsiella spp.)
  • Resistenzen gegenüber Cephalosporinen der Cefotaximgruppe und Betalaktam-Betalaktamase-Inhibitorkombinationen
  • In Deutschland ca. 10-15% ESBL-bildendende E. coli und K. pneumoniae Stämme, oft mit gleichzeitiger Resistenz gegenüber Fluorchinolonen und Aminoglykosiden
  • In der Enterobacter-Serratia-Citrobacter Gruppe häufig Resistenz gegenüber Penicillinen und Cephalosporinen
  • Häufigkeit Carbapenem-resistenter Enterobakterien in Deutschland gering (<1%)
Acinetobacter spp. (A. baumannii, A. nosocomialis, A. pittii) Late-onset VAP
  • Intrinsische Resistenz gegenüber Penicillinen und Cephalosporinen
  • Erworbene Resistenzen gegenüber Fluorchinolone, Aminoglykoside, Carbapeneme
  • Zunehmend panresistente Stämme mit Colistin Empfindlichkeit, allerdings kommen inzwischen auch Colistin-resistente Stämme vor
  • Therapie mit Imipenem oder Meropenem. Bei Carbapenem-Resistenz ist Colistin indiziert, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.. Tigecyclin ist eine zusätzliche Option für die Salvage-Therapie, ist aber für die Behandlung der Pneumonie nicht zugelassen (Rücksprache mit Mikrobiologie / Infektiologie sinnvoll).
Stenotrophomonas maltophilia Late-onset VAP Entscheidender Risikofaktor: Vorausgehende Therapie mit einem Breitspektrum-Antibiotikum
  • Umfangreiche intrinsische Resistenz gegenüber einer Vielzahl von Antibiotikaklassen
  • Zuverlässig wirksam nur Co-Trimoxazol sowie Fluorchinolone, Resistenzen gegenüber diesen Substanzen kommen jedoch vor
Legionella pneumophila Insbesondere bei immun-kompromittierten Patient:innen Belastung in der Wasserversorgung
Aspergillus spp. Patient:innen mit definierter Immunsuppression Risikofaktoren: Intensiv-Patient:innen, COPD, Glucocorticoid-medikation, Influenza-Pneumonie Für A. fumigatus empfiehlt die ESCMID eine Testung auf Resistenz gegenüber Azolantimykotika. Insgesamt ist die Resistenzlage in Deutschland noch unproblematisch. Nur bei lokal erhöhten Raten Azol-resistenter A. fumigatus ist zu überlegen, ob bis zum Nachweis eines sensiblen Erregers eine Therapie gewählt wird, die auch Azol-resistente Stämme erfasst, z.B. eine Kombination aus Voriconazol und entweder Echinocandin oder L-Amphotericin B.

  Ein Erregernachweis sollte immer mit der entsprechenden Klinik abgeglichen und eine Therapie nur bei einer Korrelation und dem begründeten Verdacht einer nosokomialen Pneumonie durchgeführt werden.



Häufige Erreger der Aspirationspneumonie

Bacteriodes spp.
Peptostreptokokken (Anaerobier)
S. aureus, S. pneumoniae und andere Grampositive Kokken
Strepococcus milleri
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und P. aeruginosa
Nocardia spp.


Als Pneumonieerreger haben Bakterien und Pilze der oropharyngealen Standortflora wie Corynebakterien, apathogene Neisserien und -hämolysierende Streptokokken sowie koagulase-negative Staphylokokken, Candida spp. und Enterokokken keine Bedeutung. Der Nachweis dieser Spezies in respiratorischen Materialen begründet daher für sich genommen keine Therapie. Der Nachweis von S. maltophilia in Atemwegsmaterialien ist häufig Folge einer vorausgegangenen Carbapenem-Behandlung und vor Beginn einer Therapie immer auf die klinische Relevanz hin zu prüfen.


Therapie

Prinzipien der Therapie

  So früh wie möglich.


Therapiebeginn nach Blutkultur, ggf. Atemwegssekret zur mikrobiologischen Untersuchung - dadurch jedoch keine Therapieverzögerung.

CAVE: Sepsis: Beginn der Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde “golden hour of sepsis”.


  • Kalkulierte Therapie anhand zu erwartender Erreger
  • Lokales Erregerspektrum und Resistenzprofil berücksichtigen
  • Candida spp. in Atemwegsmaterial: In der Regel keine antimykotische Therapie
  • Applikation: Falls Sepsis, dann prolongierte Gabe von Betalaktam-AB nach Startdosis erwägen (Perfusor)
  • Keine antibiotische Therapie einer VAT (≠ VAP)

Keine inhalative Therapie der VAP. Zu prüfende Ausnahme: Als Ergänzung der Therapie gegen gram-negative Erreger, die nur auf Colistin und/oder Aminoglykoside empfindlich sind

  • Therapiedauer 7 bis 8 Tage, S. aureus-Bakteriämie 14 Tage
  • Unklare Empfehlungen zur Procalcitonin (PCT)-Steuerung:
    • Nicht verwenden, allein klin. Kriterien reichen (ATS 2016)
    • Nicht, wenn erwartete AMT < 7 - 8 Tage, nur in ausgewählten Fällen (z. B. Colistin-Therapie, MRE) (ERS u. a. 2017)

Empirische Therapie

Therapie/Empirische Therapie bearbeiten
HAP ohne MRE-Risiko (s. u.)

Häufige Erreger: Enterobakterien, H. influenzae, S. aureus (MSSA), S. pneumoniae

Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen Kommentar
Therapie der Wahl Ampicillin/Sulbactam 3-4x 3 g i.v Leichter Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure p.o.
Ceftriaxon 1x 2 g i.v.
2. Wahl Levofloxacin 1-2x 500 mg i.v.
HAP mit MRE-Risiko (s. u.)

Häufige Erreger: Zusätzlich Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, MRSA, ESBL-Bildner

Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen Kommentar
Therapie der Wahl Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 4,5 g i.v. 7 d Nach EUCAST 2021 4 x 4,5 g i.v. empfohlen
Ceftazidim *) oder Cefepim 3x 2 g i.v. *) Ceftazidim nur in Kombi mit Pneumokokken-wirksamer Substanz
2. Wahl Imipenem


Meropenem

3-4 x 1 g i.v.


3 x 1-2 g

Ggf. plus Levofloxacin **) 2x 500 mg De-Eskalation s. u. **) Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung).

Keine Evidenz der Überlegenheit der Kombinationstherapie

Oder ggf. plus Gentamicin nach KG 1 x 3-7 mg/kg

KG

Tal-spiegel <1 μg/ml

Gentamicin für 3 – 5 Tage wegen Toxizität

Mono-/Kombi-Therapie s. u.

Falls V. a. MRSA Plus Vancomycin 2 x 15 mg/kg KG Bei Sepsis initial: 25-30 mg/kgKG als Dauer-infusion Spiegel-Messungen(!) nach der 3. Dosis:

Talspiegel 15–20 mg/l (bei kontinuierlicher Gabe bis 20 mg/l)

cave Nephrotoxizität

Kombinationstherapie: Sepsis oder invasive Beatmungspflichtigkeit, vor allem sinnvoll bei septischem Schock, hohem nosokomialem Risiko für MRE

Monotherapie: Nur wenn Sepsis-Organdysfunktion ausgeschlossen ist und keine Beatmung erfolgt

  Deeskalation: Nach 48-72 h Möglichkeit der Deeskalation auf Monotherapie (Betalaktam, FQ 2. Wahl) prüfen (klinische Besserung, kein mikrobiologischer Nachweis), gezielte Monotherapie, falls mikrobiologischer Nachweis.


Initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA beenden, falls MRSA nicht nachgewiesen wurde, bzw. bei positivem MSSA Nachweis entsprechend umstellen.


Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie:

  • Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
  • Hospitalisierung ≥ 5 Tage
  • Kolonisierung durch MRGN oder MRSA
  • Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien
  • Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion

Erregerspezifische Therapie

Therapie/Erregerspezifische Therapie bearbeiten

Therapie besonderer Keime:

  Immer Resistogramm berücksichtigen


Keim Therapieoptionen (nach Resistenzsituation)
MRSA Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie, Teicoplanin und Ceftobiprol. Ceftobiprol ist für die Behandlung der HAP, nicht jedoch VAP zugelassen
P. aeruginosa Cefepim, Piperacillin, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Multiresistenz: Kombination mit Colistin erwägen nach Rücksprache mit Infektiologie / Mikrobiologie
ESBL Bei Enterobacteriaceae, die ESBL (Extendend-Spectrum-Beta-Laktamasen) produzieren, werden Carbapeneme empfohlen; CAVE: In Ländern mit hohem Carbapenem-Verbrauch Anstieg der Resistenz. Weitere gut wirksame Substanzen mit HAP-/VAP-Zulassung: Ceftazidim-Avibactam
Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE) Colistin, möglichst in Kombination (z. B. mit Aminoglykosid), Fosfomycin, ein Carbapenem und Ceftazidim/Avibactam nach Rücksprache mit Infektiologie / Mikrobiologie
Acinetobacter baumannii Imipenem oder Meropenem. Falls Resistenz, dann Colistin, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.
Stenotrophomonas maltophilia Klinische Relevanz – Besiedlung vs. Infektion? Co-Trimoxazol / Cotrimoxazol-Resistenz: Empfindlichkeitstestung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin

Umgang mit Therapieversagen

1.Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen:

  • Resistente bakterielle Erreger
  • Nicht-bakterielle Erreger
  • Resistenzentwicklung unter Therapie
  • Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie
  • Superinfektion mit „neuem“ Erreger
  • Einschmelzende / organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)

2. Liegt eine andere Diagnose vor?

  • Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)
  • Lungenödem / Herzinsuffizienz
  • Lungenembolie / Lungeninfarkt
  • Alveoläre Hämorrhagie
  • Aspiration

Prophylaxe und Prävention

Prophylaxe und Prävention bearbeiten

Bedingt durch die nicht eindeutigen Diagnosekriterien ist ein Endpunkt für Interventionsstudien zur Prävention der VAP oftmals schwierig zu definieren. Zudem ist das Patient:innenkollektiv sehr heterogen, so dass auch die Studienergebnisse häufig heterogen sind. Insbesondere einzelne Maßnahmen sollten nicht überbewertet, sondern ein Maßnahmen-Bündel zur Prävention der VAP etabliert werden. Gemäß der KRINKO Empfehlungen sollten die folgenden Komponenten darin eine Rolle spielen:

  • Händehygiene = wichtigste Maßnahme
  • Mitarbeiter:innen-Schulung, ausreichend Personal, Surveillance
  •  Beatmungssystem-Wechsel alle 7d (außer bei Verschmutzung, Defekt)
  • Befeuchtung: hygienisch einwandfreies Handling, keine Überlegenheit aktiver oder passiver Systeme
  • Endotrachealtuben mit subglottischer Sekretdrainage, orotracheal, geblockt; keine Empfehlung für Beschichtungen, besondere Geometrie oder Materialien
  • Absaugen unter aseptischen Kautelen mit sterilen Materialien, keine Überlegenheit offener oder geschlossener Systeme
  • Medikamentenvernebelung unter aseptischen Kautelen
  • Keine OK-Hochlage, Wahl der Lagerung unter klinischen Aspekten, es scheint einen Vorteil einer seitlichen OK-Tieflage zu geben.
  • Regelmäßige (1x pro Schicht) antiseptische Mundpflege
  • Bevorzugung enteraler Ernährung, keine Empfehlung für Probiotika
  • Selektive Darmdekontamination: Evidenz für präventiven Nutzen aus einem Niedriginzidenzland, jedoch Gefahr der Resistenzentwicklung
  • Möglichst Verzicht auf Stressulkusprophylaxe, insbesondere bei enteraler Ernährung
  • Kurze Beatmungsdauer und möglichst Bevorzugen nichtinvasiver Beatmung, Sedierungsdauer und –tiefe so wählen, dass Extubation möglichst frühzeitig erfolgen kann.
  • Bei Patient:innen mit hohem Risiko: Impfung gegen Pneumokokken

Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

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Anmerkungen der Redaktion

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Die Unterscheidung zwischen der „Early-onset“-Pneumonie und der „Late-onset“-Pneumonie, wird durch folgende Publikation von Frau Prof. Gastmeier infrage gestellt (doi: 10.1128/AAC.01070-08, [1]). Bei den durch das Krankenhaus Infektions Surveillance System (KISS) ermittelten beatmungsassoziierten Pneumonien war kein Unterschied im Erregerspektrum der „Early-onset“-Pneumonie und der „Late-onset“-Pneumonie zu verzeichnen. Die häufigsten Erreger waren in beiden Fällen S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae und E. coli. Potenzielle multiresistente Erreger traten in beiden Gruppen zu etwa einem Drittel der Fälle auf. Darüber hinaus gab es bei der „Late-onset“-Pneumonie Patient:innen, bei denen keine multiresistenten Erreger nachgewiesen wurden.

  Da in der Leitlinie von 2017 die Einteilung noch aufgegriffen wird, haben wir sie hier auch übernommen. Eine Aktualisierung der Leitlinie ist in Planung.

Quellen


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2. Brunkhorst, F.M., Weigand, M.A., Pletz, M. et al. S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. Med Klin Intensivmed Notfmed115, 37–109 (2020). https://doi.org/10.1007/s00063-020-00685-0

3. Melsen et al; Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies; Lancet ID 2013; http://dx.doi.org10.1016/S1473-3099(13)70111-7

4. Casserly B, Phillips GS, Schorr C et al. Lactate measurements in sepsis-induced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign database. Crit Care Med 2015; 43: 567-573

5. Duflo F, Debon R, Monneret G et al. Alveolar and serum procalcitonin: diagnostic and prognostic value in ventilator-associated pneumonia. Anesthesiology 2002; 96: 74-79

6. Ramirez P, Garcia MA, Ferrer M et al. Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2008; 31: 356-362

7. Mandell et al; Aspiration Pneumonia; NEJM 2019; 380:651-63; DOI: 10.1056/NEJMra1714562

8. Sakka SG et al , Antibiotikatherapie in der Intensivmedizin, Deutscher Ärzteverlag, 3. überarbeitete Auflage 2019, ISBN 978-3-7691-3655-5

9.Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: guidelines for the management of hospital acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociació n Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J 2017; 50:

10. Kelly D et al. Comparing current US and European guidelines for nosocomial pneumonia Current Opinion in Pulmonary Medicine: 2019 doi: 10.1097/MCP.0000000000000559

11.Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With  Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical  Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and  the American Thoracic Society [published correction appears in Clin  Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin  Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in  Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353

12.  Ewig S. Ventilator assoziierte Tracheobrochitis, Buchkapitel 22.  Aus Nosokomiale Pneumonie 2017. Print ISBN: 978-3-662-49820-0, Verlag: Springer Berlin Heidelberg

13. von Lilienfeld-Toal M. et al. Invasive Pilzinfektionen: Neue Herausforderungen und neue Therapieoptionen, Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 271-8; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0271

14. Gastmeier P, Sohr D, Geffers C, Rüden H, Vonberg RP, Welte T. Early- and late-onset pneumonia: is this still a useful classification? Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:2714–2718. doi: 10.1128/AAC.01070-08.

15. Dahlhoff K., Ewig S. Erwachsene Patienten mit nosokomialer Pneumonie, Dtsch Ärzteblatt 2013; 38: 634-640

16. Looney WJ, Narita M, Mühlemann K. Stenotrophomonas maltophilia: an emerging opportunist human pathogen. Lancet Infect Dis 2009; 9: 312-323



Einzelnachweise