DGI:ZNS-Infektionen/Tuberkulose Meningitis/Diagnostik

Anamnese

Chronischer Husten? Gewichtsverlust? B-Symptomatik? (Lungen-TBC!)
Reiseanamnese
Herkunftsland
Frühere Tbc-Diagnose oder Therapie, TBC-Fall im sozialen Umfeld?

Risikofaktoren:
- Malnutrition
- Immunsuppression
- Andere Infektionen, v.a. HIV (Bei Erstdiagnose TBC immer HIV Test!)
- Chronischer Alkoholabusus

Radiologie:

CT Schädel, ggf. MRT (Sensitivität des MRT besser als das CT für die Erkennung der basalen Inflammation bei TBC-Meningitis)
Röntgen-Thorax

Liquor-Labor:


	Normal	Virale Meningitis	Bakterielle Meningitis	Tuberkulöse Meningitis
Aspekt	Klar	Klar	Trüb	Klar-trüb
Druck (cm H2O)	5-12	Normal oder (Pfeil nach oben)	>20	Normal oder (Pfeil nach oben)
Leukozyten (x 106/l)	1-4	< 1000 Lymphozyten	> 1000 (> 70% Neutrophile)	< 1000 (Mono- und Lymphozyten)
Glukose (% des Serumwertes)	50-80%	50-80%	< 40%	< 40%
Eiweiß (mg/l)	150-500	Normal oder (Pfeil nach oben)	>> 500
Laktat (mmol/l)	< 1,6	< 1,6	> 3,5	> 1,6
Direktpräparat	Negativ	Negativ	80% positiv	35% positiv

Mikrobiologie:

Goldstandard ist die Kultur auf Mykobakterien (deutlich sensitiver als Mikroskopie, ist in bis zu 50-70% positiv). Hierfür wird mind. 3 ml nativer (!) Liquor benötigt. Es wird bei den meisten mikrobiologischen Laboratorien nötig sein, diese Probe separat (!) mit einer eigenen Anforderung einzusenden. Unbedingt muss bei V.a. TBC-Meningitis (TBM) zusätzlich zur Kultur eine TBC-PCR aus dem Liquor angefertigt werden. Dies ist bei den meisten mikrobiologischen Labors aus der Probe für die Kultur zusätzlich möglich, muss aber ggf. extra angefordert werden (!). Bis das Kultur-Ergebnis mit der kulturellen Resistenzbestimmung für die Medikamente der Standardtherapie eintrifft, verstreichen meist 6 – 8, Wochen, im Extremfall länger [1-4, 6, 7].

Bei positiver TBC-PCR ist es heutzutage Standard, dass zusätzlich eine molekularbiologische Analyse der Genabschnitte des Isolats in Bezug auf Isoniazid- und Rifampicin-Resistenz angefertigt wird (z.B. Xpert-MTB/RIF). Dies erlaubt eine schnelle Erkennung der für die Therapie wichtigsten Resistenzmechanismen, womit die Therapie angepasst werden kann, lange bevor das kulturelle Resistenzergebnis verfügbar wird [1].

Tab.2. Empfohlene Diagnostik bei tuberkuloser Meningitis
Bereich	Empfehlung	Kommentar
Bildgebung	MRT Schädel mit Kontrastmittel, DWI/ADC, FLAIR, ggf. Gefäßdarstellung.	Basale Meningitis, Hydrozephalus, Infarkte und Tuberkulome erfassen.
Liquor	Zellzahl, Differenzialzellbild, Eiweiß, Glukose plus Serumglukose, Laktat, Eröffnungsdruck	Zellzahl, Differenzialzellbild, Eiweiß, Glukose plus Serumglukose, Laktat, Eröffnungsdruck
Mikrobiologie	Ziehl-Neelsen/Auramin, Mykobakterienkultur, Xpert MTB/RIF Ultra, Resistenzdiagnostik	Kultur langsam, aber für Resistenztestung essenziell.
Zusatzproben	Sputum/BAL, Urin, Lymphknoten, Biopsien, Blutkulturen je nach Kontext	Erhöht Diagnosechance und ermöglicht Resistenztestung.
HIV/ Immunsuppression	HIV-Test, CD4, Viruslast, Kryptokokken-Antigen bei passender Klinik	Wichtig für DD, Prognose und ART-Timing.

Differentialdiagnose

Andere bakterielle Meningitiden (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus, agalactiae), Neuroborreliose
Pilze: Cryptococcus spp.
Parasiten: Toxoplasma gondii
Nicht-infektiös: Sarkoidose, tumorös (Meningiosis carcinomatosa)