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DGI:ZNS-Infektionen/Virale Meningitis/Enzephalitis/Diagnostik

Aus Infektiopedia

Die Diagnostik der viralen Enzephalitis muss parallel und zeitkritisch erfolgen: Stabilisierung, Bildgebung, Liquordiagnostik, Blutdiagnostik, mikrobiologische Spezialdiagnostik und EEG sollten nicht sequenziell verzögert, sondern klinisch priorisiert und interdisziplinär koordiniert werden. Bei klinischem Verdacht auf HSV-/VZV-Enzephalitis darf die empirische Aciclovir-Therapie nicht bis zum vollständigen Erregernachweis verzögert werden [1] [2] [3] [4].

Allgemeindiagnostik/klinische Ersteinschätzung

  • ABCDE-orientierte Akutbeurteilung mit Erfassung von Vigilanz, Atemwegsschutz, Kreislaufstabilität, Temperatur, Zeichen der Sepsis und Bedarf für Intensivüberwachung.
  • Neurologischer Status mit GCS, Meningismus, fokalneurologischen Defiziten, Hirnnervenbefund, Aphasie, Ataxie, Myoklonien, extrapyramidalen Zeichen und epileptischen Anfällen.
  • Psychiatrisch-kognitive Beurteilung: akute Wesensänderung, Desorientierung, Halluzinationen, Verwirrtheit, Delir, Gedächtnisstörung und zeitlicher Verlauf > 24 h.
  • Gezielte Anamnese: Symptombeginn, Fieberverlauf, Prodromi, Exanthem/Zoster, Immunsuppression, HIV/Transplantation/Biologika, Impfstatus, Reise-, Zecken-, Mücken-, Tierbiss-/Fledermaus- und Expositionsanamnese.
  • Frühe Differenzialdiagnostik von behandelbaren Mimics: bakterielle Meningitis, Sepsis-assoziierte Enzephalopathie, metabolisch-toxische Ursachen, Schlaganfall/Sinusvenenthrombose, Autoimmunenzephalitis und akuter disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM)/ Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierter Erkrankung (MOGAD) / Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD)

[1] [2] [3].

Bildgebung

  • MRT des Neurocraniums ist die bevorzugte Bildgebung bei Enzephalitisverdacht; empfohlen werden mindestens T2-, FLAIR-, DWI/ADC-, SWI/T2*- und kontrastmittelgestützte T1-Sequenzen, bei Bedarf ergänzt durch MR-Angiographie/-Venographie.
  • Bei HSV-Enzephalitis sind temporomesiale, orbitofrontale und insuläre Läsionen typisch, ein initial unauffälliges MRT schließt eine frühe Enzephalitis jedoch nicht sicher aus.
  • CT des Schädels ist sinnvoll, wenn MRT nicht sofort verfügbar ist oder vor Lumbalpunktion rasch Raumforderung, Blutung, ausgeprägtes Hirnödem, Hydrozephalus oder Zeichen erhöhten intrakraniellen Drucks ausgeschlossen werden müssen.
  • Bildgebung vor Lumbalpunktion ist insbesondere erforderlich bei Bewusstseinsminderung, fokalneurologischen Zeichen, neu aufgetretenen epileptischen Anfällen, Papillenödem, Immunsuppression oder klinischem Verdacht auf erhöhten Hirndruck.
  • Bei vaskulären Komplikationen, VZV-Vaskulopathie, Schlaganfallverdacht oder Sinusvenenthrombose sollten CTA/MRA beziehungsweise CTV/MRV früh ergänzt werden [1] [2] [3] [4].


Lumbalpunktion/Liquordiagnostik

  • Liquor-Basisdiagnostik: Eröffnungsdruck, Zellzahl mit Differenzialzellbild, Protein, Laktat, Liquor-/Serum-Glukosequotient, Erythrozytenzahl, ggf. Oligoklonale Banden und Immunglobulinquotienten
  • Mikrobiologische Basisdiagnostik: Gram-Direktpräparat, bakterielle Kultur, Blutkulturen vor Antibiotika, bei Risikokonstellation zusätzlich Diagnostik auf Tuberkulose und Pilze
  • Virale Liquor-PCR früh anfordern, mindestens HSV-1/2, VZV und Enteroviren; je nach Klinik, Immunstatus und Saison/Exposition zusätzlich CMV, EBV, HHV-6, Masern/Mumps/Röteln, JC-Virus oder weitere Erreger
  • Bei typischer HSV-Klinik oder typischem MRT und initial negativer HSV-PCR sollte die Liquor-PCR nach 3-7 Tagen wiederholt werden; eine frühe negative PCR darf Aciclovir nicht vorschnell beenden.
  • Bei FSME und West-Nil-Virus ist in der neurologischen Phase Serologie bzw. Antikörperindex oft aussagekräftiger als PCR; Serum-Liquor-Paare sind für intrathekale Antikörpersynthese besonders wertvoll.
  • Kontraindikationen bzw. Gründe für Aufschub der Lumbalpunktion: klinische Zeichen erhöhten Hirndrucks, relevante Gerinnungsstörung/Antikoagulation, lokale Infektion an der Punktionsstelle oder hämodynamische Instabilität [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10].

Blutentnahme/Serumdiagnostik

  • Basislabor: Blutbild mit Differenzialblutbild, CRP, Prokalzitonin, Elektrolyte, Glukose, Nieren- und Leberwerte, Gerinnung, CK, Laktat, Blutgas bei schwerem Verlauf sowie Urinstatus.
  • Infektiologische Basisdiagnostik: mindestens zwei Blutkultursets vor Antibiotikagabe, HIV-Test bei unklarer Immunsuppression
  • Serologie abhängig von Exposition und Zeitfenster: FSME-IgM/IgG, West-Nil-IgM/IgG, Masern/Mumps/Röteln, VZV/HSV-Serologie ergänzend, ggf. Neutralisationstest bei Flavivirus-Kreuzreaktionen.
  • PCR/viruslastbasierte Blutdiagnostik bei Immunsuppression: CMV-, EBV-, HHV-6- und ggf. JC-Virus-Diagnostik; positive Befunde müssen immer klinisch und mit Liquor-/Bildgebungsbefunden korreliert werden.
  • Serum sollte möglichst parallel zum Liquor asserviert werden, damit Antikörperindex, intrathekale Synthese und spätere Referenzlaboruntersuchungen möglich bleiben [1] [2] [3] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11].

EEG

  • EEG ist indiziert bei Bewusstseinsstörung, Fluktuation, Krampfanfällen, Myoklonien oder Verdacht auf non-konvulsiven Status epilepticus.
  • Typische, aber nicht spezifische Befunde sind diffuse Verlangsamung, fokale temporale Verlangsamung, epileptiforme Potenziale oder periodische lateralisierte epileptiforme Entladungen, insbesondere bei HSV-Enzephalitis.
  • Ein normales EEG schließt eine Enzephalitis nicht sicher aus; pathologische Befunde unterstützen aber die Diagnose, helfen bei der Schweregradeinschätzung und steuern die antikonvulsive Therapie.
  • Bei persistierender Vigilanzminderung, Therapie-refraktären Anfällen oder Intensivpflichtigkeit sollte ein serielles EEG oder kontinuierliches EEG-Monitoring erwogen werden [1] [2] [3] [4].
Tab. 3. Diagnostik und klinische Konsequenzen in Abhängigkeit vom Zeitpunkt vom neurologischen Symptombeginn
Zeitpunkt ab neurologischem Symptombeginn Sinnvolle Diagnostik Klinische Konsequenz Literatur
Tag 0-3 Liquor: Zellzahl, Differenzialzellbild, Protein, Laktat, Glukosequotient; HSV-1/2-PCR, VZV-PCR, Enterovirus-PCR; Blutkulturen; MRT; EEG bei Anfällen/Bewusstseinsstörung. Aciclovir i.v. sofort bei Enzephalitisverdacht; Antibiotika, wenn bakterielle Meningitis nicht ausgeschlossen. 1,2,5,6
Tag 3-7 Bei negativer HSV-PCR, aber typischer Klinik/MRT: HSV-PCR wiederholen; VZV-PCR + VZV-Antikörperindex erwägen; FSME-/WNV-Serologie bei Exposition/Saison. Therapie nicht vorschnell beenden, wenn Klinik/MRT zu HSV/VZV passt. 1,2,5-12
Ab Woche 1 Serologie wird wichtiger: FSME-IgM/IgG, WNV-IgM Serum/Liquor, Antikörperindex bei VZV/FSME; erweiterte Diagnostik je nach Immunstatus. PCR kann bei FSME/WNV bereits negativ sein; Serologie und AK-Index interpretieren. 1,7-12
Ab Woche 2-3 Verlaufspunktion bei unklarer Diagnose; Autoimmunenzephalitis-AK in Serum/Liquor; erneute MRT/EEG; Tumor-/paraneoplastische Suche je nach Klinik. Infektiöse und autoimmune Ursachen parallel abklären; Immuntherapie nur nach angemessener infektiologischer Absicherung. 1,2,5
Jederzeit bei schwerem Verlauf Intensivmedizinisches Monitoring, EEG zum Ausschluss non-konvulsiver Status, Hirndruck-/Atem-/Kreislaufmanagement; Referenzlabor bei seltenen Viren. Schwere Enzephalitis bleibt ein interdisziplinärer Notfall. 1,2,5,6


Die zeitliche Korrelation ist entscheidend: Bei HSV, VZV und Enteroviren ist die frühe Liquor-PCR zentral. Bei FSME und West-Nil-Virus ist in der neurologischen Phase meist die Serologie entscheidend, weil die Virämie zu diesem Zeitpunkt oft abgeklungen ist [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9][10].

Tab. 4. Angezeigte Diagnostik und mögliche Fallstricke im Rahmen der verschiedenen Viruserkrankungen
Virus Beste Probe Frühe Phase Spätere Phase Wichtige Fallstricke Literatur
HSV-1/2 Liquor HSV-PCR sofort bei Erstpunktion; sehr sensitiv, aber in ersten 24-72 h selten falsch-negativ möglich. Bei starkem Verdacht und negativer PCR; Liquor-PCR nach 3-7 Tagen wiederholen Aciclovir nicht verzögern; MRT anfangs gelegentlich unauffällig. 1,2,5,6
VZV Liquor +/- Serum VZV-PCR im Liquor früh sinnvoll, besonders bei akuter Enzephalitis/Meningitis Bei später Präsentation zusätzlich intrathekaler VZV-Antikörperindex, da PCR negativ werden kann. VZV-ZNS-Erkrankung kann ohne Hautausschlag auftreten. 1,2,5,6
Enteroviren Liquor; zusätzlich Stuhl/Rachen Enterovirus-PCR im Liquor in akuter Phase Wenn Liquor-PCR negativ, aber Verdacht: PCR aus Stuhl/Rachen ergänzen. Häufiger Meningitis als Enzephalitis; Saison Sommer/Herbst 1,4
FSME Serum + Liquor/Serum-Paar PCR nur sehr früh, v.a. Prodromalphase/erste Krankheitsphase, aus Blut/Liquor. Neurologische Phase: FSME-IgM/IgG im Serum, ggf. Liquor/Serum-Antikörperindex. PCR bei neurologischer Manifestation oft negativ; Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren/Impfungen möglich. 1,7,8
West-Nil-Virus Serum + Liquor PCR aus Blut/Liquor/Urin möglich, aber bei neuroinvasiver Erkrankung oft begrenzt sensitiv. WNV-IgM in Liquor und Serum; ggf. PRNT/Neutralisation wegen Kreuzreaktionen. WNV-IgM in Liquor und Serum; ggf. PRNT/Neutralisation wegen Kreuzreaktionen. 9-12
EBV Liquor + Blut EBV-PCR im Liquor kann helfen. Serologie und Viruslast im Blut zur Einordnung; bei Immunsuppression Verlauf beachten. Positive EBV-PCR kann Reaktivierung/Bystander sein; Kausalität kritisch prüfen. 1,2,5
CMV Liquor + Blut CMV-PCR im Liquor bei Immunsuppression, HIV, Transplantation. Blut-CMV-PCR/Viruslast zur Systemaktivität und Verlauf. Bei Immunkompetenten selten; Retinitis/Polyradikulitis beachten. 1,2,5,15
HHV-6 Liquor + Blut HHV-6-PCR im Liquor v.a. nach Transplantation/Immunsuppression. Blut-PCR und klinische Einordnung; ggf. ciHHV-6-Abklärung. Chromosomal integriertes HHV-6 kann falsch-kausal erscheinen. 1,2,15
Masern Serum, Liquor, Rachen/Urin PCR aus Rachen/Urin früh; Liquor bei Enzephalitis Masern-IgM/IgG; ggf. intrathekale Antikörper; bei SSPE hohe AK-Titer. Geimpfte/Immunsupprimierte können atypische Befunde zeigen. 1,2,13
Mumps Speichel/Rachen, Urin, Liquor PCR früh nach Symptombeginn IgM/IgG-Serologie Geimpfte können schwächere/atypische Serologie haben. 1,2,13
Röteln Serum, Rachen/Urin, Liquor PCR früh möglich IgM/IgG, Avidität, ggf. intrathekale Antikörper. Schwangerschafts-/Kontaktmanagement beachten. 1,2,13
Tollwut/ Lyssavirus Speichel, Hautbiopsie Nacken, Serum/Liquor PCR aus Speichel/Hautbiopsie; wiederholte Proben nötig. Antikörper in Serum/Liquor, falls nicht geimpft. Bei Verdacht sofort Referenzlabor/Gesundheitsamt; PEP vor Symptomen. 1,2,14
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Referenzfehler: Ungültiges <ref>-Element: Für den Einzelnachweis mit dem Namen :1 wurde kein Text angegeben.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 Referenzfehler: Ungültiges <ref>-Element: Für den Einzelnachweis mit dem Namen :2 wurde kein Text angegeben.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Referenzfehler: Ungültiges <ref>-Element: Für den Einzelnachweis mit dem Namen :3 wurde kein Text angegeben.
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 Referenzfehler: Ungültiges <ref>-Element: Für den Einzelnachweis mit dem Namen :4 wurde kein Text angegeben.
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 Robert Koch-Institut. FSME: Risikogebiete in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 9/2025. 27.02.2025. URL: https://www.rki.de/DE/Aktuelles/Publikationen/Epidemiologisches-Bulletin/2025/09_25.pdf
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 Robert Koch-Institut. Karte der FSME-Risikogebiete in Deutschland, Stand 15.01.2026, veröffentlicht im Epidemiologischen Bulletin 09/2026. URL: https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Infektionskrankheiten-A-Z/F/FSME/Karte.html
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Weekly updates: Seasonal surveillance in humans in 2025 for West Nile virus. URL: https://www.ecdc.europa.eu/en/west-nile-fever/surveillance-and-disease-data/disease-data-ecdc
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). West Nile fever: facts and surveillance information. URL: https://www.ecdc.europa.eu/en/west-nile-fever/facts
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Treatment and Prevention: West Nile Virus. Updated 19 Aug 2025. URL: https://www.cdc.gov/west-nile-virus/hcp/treatment-prevention/index.html
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). West Nile Virus Disease Therapeutics: Review of the Literature. 15 May 2024. URL: https://www.cdc.gov/west-nile-virus/hcp/treatment-prevention/therapeutics-review.html
  11. ↑ NIH Clinical Info. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cytomegalovirus Disease, Herpes Simplex Virus, Varicella-Zoster Virus. Updated guidance pages, 2024-2025. URL: https://clinicalinfo.hiv.gov/

Herpes simplex-Virus

Varizella-Zoster-Virus; siehe auch Kapitel Opportunistische Infektionen

Glasgow Coma Scale; siehe auch Kapitel Antibiotikatherapie_bei_Sepsis

Humanes Immundefizienz-Virus

Akute disseminierte Enzephalomyelitis

Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierte Erkrankung

Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung

Computertomographie

Polymerase Chain Reaction (engl.), Polymerase-Kettenreaktion

Cytomegalievirus; siehe auch Kapitel Opportunistische Infektionen

Epstein-Barr-Virus

C-reaktives Protein

Zentrales Nervensystem; siehe auch Kapitel ZNS-Infektionen

Postexpositionsprophylaxe; siehe auch Kapitel Postexpositionsprophylaxe

European Centre for Disease Prevention and Control (engl.), Europäischen Zentrum für Prävention und Kontrolle von Krankheiten; siehe auch Kapitel Geschlechtskrankheiten

Center for Disease Control and Prevention (USA, engl.); siehe auch Kapitel Nosokomiale Ventrikulitis und Meningitis

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