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Helicobacter Pylori

Kapitelinformationen
Stand: Juni 2021
Kapitelleitung: Mark Oette
Autor:innen: Viktoria Schneitler, Thorsten Gaidzik, Christoph Jacobi
Reviewer:innen: Roger Vogelmann
Beteiligte Fachgesellschaften: dgi-logo.png

Helicobacter pylori ist ein gramnegatives Stäbchen mit Hauptreservoir im Magen und dort auch Hauptmanifestation, äthiopathogentisch maßgeblich für gastroduodenale Ulzerationen/ Gastritis, Magenkarzinom und Magenlymphom verantwortlich. Seine Bedeutung als Infektionskrankheit wird aufgrund der verschiedenen möglichen Komplikationen international als hoch eingeschätzt. Bei einer zunehmenden Resistenzentwicklung ist die Therapie komplex und besteht in der Regel aus zwei Antibiotika und einem Protonenpumpeninhibitor.


Klinisches Bild

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Klinische Situationen

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  • Transmission nicht eindeutig geklärt mutmaßlich primär Mensch zu Mensch: oral zu oral, gastro-oral, fäkal-oral, stillen
  • Prädisposition: Suszeptibilität, umweltassoziierte Faktoren u. a. salzreiche und/oder konservierte Nahrungsmittel, Resistenzfaktoren des Erregers, diskutiert werden sozioökonomische Faktoren. Die Einnahme von bestimmten Medikamenten kann zu einer „Exerzabation“ der Helicobacter pylori Infektion führen, bzw. zu einer OGI-Blutung (z.B.NSAR (Ibuprofen), Glukosteroide (v. a. >4 Wochen z. B. Prednisolon oder Bisphosphonate (Zolendronsäure)).

Leitsymptome

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  • Häufig asymptomatisch
  • Möglicherweise unspezifisch:
    • Dyspepsie
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Epigastricher Druckschmerz
    • Postprandialer Schmerz v. a. bei Ausprägug eines Ulkus

Epidemiologie

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  • Helicobacter pylori Prävalenz durchschnittlich 50% weltweit (große regionale Unterschiede insbesondere zwischen Asien/Afrika und Europa oder Nordamerika) und damit häufigste chronische bakterielle Infektionen.
  • In Deutschland sind ca. 3% der Kinder, 48% der Erwachsenen und bis zu 86% der Erwachsenen mit Migrationshintergrund infiziert.

Prognose

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Chronische Gastritis Typ B mit den Komplikationen:

  • Erosionen, Ulcera duodeni/ ventriculi
  • Magen-Adenokarzinom (>90% Hp-assoziierte Magenfrükkarzinome)
  • MALT-Lymphom
  • Lymphozytäre Gastritis
  • Riesenfalten-Gastritis
  • Autoimmune Gastritis
  • Mögliche extraintestinale Manifestationen:
    • Idiopathische thrombozytopenische Purpura
    • Unsicherer Zusammenhang (Urticaria, Migräne, Reizdarmsyndrom, etc.)

Seltene Sonderform: Helicobacter heilmannii Gastritis → Zoonose durch infizierte Katzen und Hunde übertragen

  • Komplikationen: Blutungen, Perforationen, Stenose durch Narbenbildung, Malignomentwicklung, (MALT-Lymphom, Magenkarinom 0,05% d. F.) Vitamin B12-Mangel

Diagnostik

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Diagnosekriterien

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Zur klinischen Diagnostik einer Infektion mit H. pylori sind Tests geeignet, die das Bakterium

  • als Ganzes (Histologie, Erregeranzucht),
  • als repräsentaives Antigen (Stuhl-Antigentest)
  • oder aufgrund spezifischer Stoffwechselprodukte (Ammoniak beim Urease.-Schnelltest, Kohlendioxid beim Harnstoffatemtest)

nachweisen.

Dagegen kann ein positiver Serumantikörper auch auf eine frühere, inzwischen aber eliminierte Infektion zurückzuführen sein. Serumantikörper können noch nach Monaten, mitunter sogar Jahren nachweisbar sein. Aufgrund der großen genetischen Variabilität und damit verbundenen Antigendiversität, die insbesondere zwischen Menschen aus unterschiedlichen Kontinenten von Bedeutung sein kann, sollten Testkits zum Nachweis von H.pylori igG-Antikörpern entsprechen für den Gebrauch in dem entsprechenden Kontinent validiert sein.

  Der Antikörpernachweis in Serum, Speichel oder Urin ist für die klinische Diagnostik ungeeignet.

Mögliche Störfaktoren bei der Diagnostik sind zu berücksichtigen:

  • Falsch positive Urease-Tests
    • Können aus einer bakteriellen (nicht H. pylori) Überwucherung des Magens resultieren.
  • Falsch negatives Urease-Tests
    • Säurehemmung
    • Eine obere gastrointestinale Blutung
    • Magenteilresektion
    • Mukosa-atrophie.

Die Diagnose einer aktuellen H. pylori-Infektion kann mit vergleichbarer Sensitivität und Spezifität durch nicht-invasive Tests (Harnstoff-Atemtest; Stuhl-Antigentest) oder invasive Methoden (Urease-Schnelltest; Histologie) gestellt werden. In der Praxis gilt es jedoch, einige Besonderheiten zu berücksichtigen. So sind Atem- und Stuhltest bei Erwachsenen nicht für die Diagnostik, sondern nur zur Erfolgskontrolle der Eradikationsbehandlung zugelassen.

Diagnostische Schritte

Diagnostik/Diagnostische Schritte bearbeiten

Für die Abklärung von epigastritischen Beschwerden hat jede der Nachweismethoden ihren eigenen Stellenwert.

Die Gastroduodenoskopie bietet den Vorteil, neben dem H. pylori-Nachweis makroskopisch den Zustand der Magenschleimhaut zu beurteilen, Material für die Histologie gewinnen und dadurch evtl. Folgekrankheiten wie Ulcera, Metaplasien, Karzinome, MALT-Lymphome und Riesenfaltengastritis (M. Ménétrier) erkennen zu können. Die Biopsie-Entnahmestellen basieren auf der Sydney Klassifikation der Gastritis. Sie umfassen 2 Probeentnahmen aus dem Antrum 2-3 cm vor dem Pylorus, sowie 2 aus dem mittleren Korpus (starker Konsens – Empfehlung). Die Sensitivität der Histologie steigt mit Anzahl der Probenetnahmen. Es empfiehlt sich die Probeentnahmen nach seperaten Lokalisation (Antrum, Corpus) zu verschicken, da eine korpusbetonte H. pylori-Gastritis eine höheres Karzinomrisiko als eine antrumbetonte H. pylori-Gastritis hat. Die Biopsien sollten endoskopisch aus möglichst unauffälliger Mukosa entnommen werden.

Für eine zuverlässige H. pylori-Diagnostik sollte ein Intervall von 2 Wochen nach Ende einer Protonenpumpeninhibitortheraphie (PPI) und 4 Wochen nach vorhergegangener H. pylori-Eradikations- oder sonstiger Antibiotikatherapie eingehalten werden.

Die mikrobiologische Diagnostik erfordert eine Gastroduodenoskopie mit einer Magen-Antrum- und Korpusbiopsie. H. pylori kann bei Verwendung eines speziellen Transportmediums auch im Labor angezüchtet werden. Dieses ermöglicht eine Resistenzbestimmung, die vor allem bei Therapieversagen sinnvoll ist. Der C-Harnstoff-Atemtest und der Stuhl-Antigentest beschränken sich dagegen auf den Erregernachweis. Für die Differentialdiagnose chronischer abdomineller Beschwerden bei Kindern sind sie aber unverzichtbar. Ohne den belastenden Eingriff einer Gastroduodenoskopie wird so die frühzeitige Erkennung einer H. pylori-Infektion ermöglicht, die häufig im Kindesalter ihren Ursprung hat.

Stuhltests mit monoklonalem ELISA weisen H. pylori-Antigen nach. Diese Tests sind besonders für die Primärdiagnostik bei Kindern und bei jungen Erwachsenen ohne anamnestische Hinweise für ein klinisch bedeutsames Krankheitsbild (Gewichtsabnahme, Anämie, B-Symptomatik, etc.) geeignet. Sie sind außerdem auch bei Patient:innen, die regelversichter sind, zur Kontrolle des Erfolgs einer Eradikationstherapie bei Kindern und Erwachsenen zugelassen (frühestens 4 Wochen nach Ende der Therapie), ebenfalls zum Ausschluss einer Reinfektion.

Die eingesetzten Tests sind in Sensitivität und Spezifität dem C-Harnstoff-Atemtest vergleichbar und damit eine gleichwertige, leicht durchzuführende Option.

Der serologische Antikörper-Test kann als Screening bei V.a. chronische oder bei Z.n. H.pylori-Infektion eingesetzt werden, wenn eine Gastroduodenoskopie und der C-Harnstoff-Atemtest nicht möglich oder erwünscht sind. Außerdem kann die Serologie zum Nachweis von Virulenzfaktoren und Fragestellung nützlich sein; z. B. bei der Beurteilung der Durchseuchungssituation in einer Familie, einem Kindergarten etc.. Die Serologie ist zur Diagnosestellung der manifesten Infektion und zur Sicherung des Therapieerfolges nicht geeignet.

Differentialdiagnosen

Diagnostik/Differentialdiagnosen bearbeiten

Erkrankungen mit epigastrischen Schmerzen im mittleren Oberbauch:

Verdachtsdiagnose Wichtige pathologische Befunde Diagnosesicherung
Ulcusperforation Ulcusanamnese, Peritonismus, Leukozytose, freie Luft, freie Flüssigkeit Röntgen Thorax, CT Abdomen, Abdomensonographie
Gastroduodenales Ulcus Ulcusanamnese, Medikamentenanamnese, Meläna Endoskopie
Magenkarzinom* Gewichtsverlust, Dysphagie, Appetitverlust Abdomensonographie, Endoskopie, CT Abdomen
Akute Pankreatitis* Genese: Alkohol, Gallensteine, post-ERCP, metabolisch, medikamentös, epigastrisch und/oder Rückenschmerzen Labor (Lipase),

Abdomensonographie, ggf. CT Abdomen

Chronische Pankreatitis Genese: Alkohol, ideopathisch, selten durch Gallensteine; Akuter Schub: Klinik wie akute Pankreatitis mit Gewichtsverlust, Steatorrhoe, Diabetes Labor (Lipase),

Abdomensonographie,

CT Abdomen

Rupturierte Pankreas-(pseudo)zyste* Chronische Pankreatitis, Aszitis (pankreatogener), oft Schocksymptomatik Abdomensonographie, CT Abdomen
Pankreaskarzinom Gewichtsverlust, Rückenschmerzen, schmerzloser Ikterus, Magenausgangsstenose, neu aufgetretener Diabetes Abdomensonographie, CT Abdomen
Ileus Übelkeit, Erbrechen, Misere, kein Stuhl-/Windabgang, fehlende/plätschernde Peristaltik, vor Stenose Hyperperistaltik Abdomensonographie, Röntgen-Abdomen
Symptomatisches Aortenaneurysma Flanken-Rückenschmerzen, thorakale Schmerzen je nach Lokalisation, bei Ruptur Schocksymptomatik Abdomensonographie, CT (immer Thorax und Abdomen)
Aortendissektion Durchschnürender, langsam zunehmender Schmerz (thorakal zw. Schultenblättern), fehlende periphere Pulse Abdomensonographie, CT (immer Thorax und Abdomen)
Mesenteriale Ischämie/ Venenthrombose Plötzlicher Schmerz, schmerzfreies Intervall, Peritonismus, metabolische Azidose, Hämatochezie Abdomensonographie, Angio-CT
Myokardinfarkt/ACS Hinterwandinfarkt: epigastrische Schmerzen EKG, Echo, Labor (CK,Troponin)
Perikarditis Retrosternaler und linksthorakaler Schmerz ohne Ausstrahlung, Perikardreiben, ST-Streckenhebung (konkav) EKG, Echo, Labor (Virustiter)
Refluxösophagitis Retrosternaler Schmerz, Sodbrennen, Heiserkeit, Husten, Asthma-ähnliche Symptome Endoskopie, pH-Metrie

* auch linksseitige OB-Schmerzen

Erreger

  • Gram negatives Stäbchen, lophotriche Begeißelung, mikroaerophil
  • Urease Bildner: Durch Spaltung von Harnstoff entsteht Ammoniak, das den pH-Wert um das Bakterium erhöht und ihm ein Überleben im sauren Magenmilieu ermöglicht.

Therapie

Zurückhaltende/ keine Indikation
  • Dyspepsie
  • Refluxsymptome oder eine Refluxösophagitis
  • Bei ungeklärter Eisenmangelanämie
Behandlung kann angeboten werden
  • Bei Patienten mit asympt. H. pylori-Gastritis
  • Bei SSRI-Komedikation
  • Bei anderen extragastralen Manifestationen
  • Bei H. pylori -Gastritis und Eisenmangelanämie
Indikation zur Behandlung
  • Bei peptischen Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni
  • Bei gastralen MALT-Lymphomen
  • Bei diffus-großzelligem B-Zell-Lymphom des Magens
  • B-Gastritis zur Karzinomprophylaxe, insbesondere bei positiver Familienanamnese
  • Bei Nachweis von Adenomen oder hyperplastischen Magenpolypen
  • Bei Patient:innen mit einer ITP, Morbus Menier oder einer lymphozytären Gastritis
  • Vor Antikoagulation bzw. Dauermedikation mit ASS oder NSAR bei gleichzeitiger Ulcusanamnese


Der Erfolg der Eradikationstherapie von H. pylori hängt von den Resistenzen gegenüber den Antibiotika ab.

Bei einer Resistenz gegenüber Metronidazol von rund 40% in Deutschland, verbietet sich eine Eradikationstherapie, welche Metronidazol enthält (Ausnahme die Bismuth-Quadrupeltherapie). Die Resistenzlage gegenüber Clarithromycin ist in Deutschland ebenfalls problematisch und beträgt aktuell rund 20%.

Folgendes Vorgehen wird empfohlen:

  1. Erstlinientherapie mit der Bismuth-Quadrupeltherapie, falls eine Clarithromycin Resistenz anzunehmen ist.
  2. Falls eine Clarithromycin Resistenz unwahrscheinlich ist, wird die Französische Tripeltherapie empfohlen
  3. Falls die Eradikation nicht erfolgreich war, dann Zweitlinientherapie mit der Bismuth-Quadrupeltherapie oder mit der Fluorochinolon-Tripeltherapie
  4. Falls die Eradikation erneut nicht erfolgreich sein sollte dann Resistenztestung und entsprechende Therapie

  Aufgrund der zunehmenden Resistenzen, v.a. gegenüber Metronidazol, Clarythromycin und Levofloxazin, kommt der Bismuth-Quadrupel-Therapie eine überragende Bedeutung zu.

Neben der Kontrolle des Eradikationserfolgs ist bei Ulcus ventriculi eine endoskopische Kontrolle wichtig. Durch die Therapie sollte das Ulcus/die Ulcera abheilen. Tun sie dieses nicht, so muss erneut endoskopiert werden inklusiv Biopsieentnahme. Hierbei muss das Vorliegen/die Entwicklung eines Malignoms ausgeschlossen werden.

Klinische Situation Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen Kommentar
H. pylori Befall Erstlinientherapie


PPI

+

Bismuth-Kaliumsalz/ Tetracyclin/ Metronidazol

2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI)

+

4 x 3 Hartkapseln

10 Tage - Bismuth-Quadrupeltherapie
Erstlinientherapie


PPI

+

Amoxicillin

+

Clarithromycin

2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI)

+

1x 1000mg

+

2x 500mg

14 Tage - Französische Tripeltherapie
Zweitlinientherpapie PPI

+

Levofloxacin oder Moxifloxacin

+

Amoxicillin

2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI)

+

500 mg Levofloxacin oder 400 mg Moxifloxacin 1 x tgl.

+

2x 1000mg

10 - 14 Tage - Fluorochinolon-Tripeltherapie
Drittlinientherapie Nach Resistenzbestimmung - - - -

Aufgrund der zunehmenden Resistenzen, v.a. gegenüber Metronidazol, Clarythromycin und Levofloxazin, kommt der Bismuth-Quadrupel-Therapie eine überragende Bedeutung zu. Einschränkungen sind der Preis, die hohe Zahl von Tabletten und die Verträglichkeit. Aus der Perspektive der Antibiotikaresistenz ist dieses Schema jedoch als effektiver im Vergleich zu den anderen Kombinationen einzuschätzen.

Äquivalenzdosierungen der Protonenpumpenhemmer (PPI)
Substanz Dosierung
Omeprazol 20 mg
Esomeprazol 20 mg
Pantoprazol 40 mg
Lansoprazol 30 mg
Rabeprazol 20 mg


Prophylaxe und Prävention

Prophylaxe und Prävention bearbeiten

Keine anerkannte Prophylaxe und Präventionsstrategie vorhanden.


Quellen

  • Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, et al. S3-guideline “helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer disease” of the German society for digestive and metabolic diseases (DGVS) in cooperation with the German society for hygiene and microbiology, society for pediatric gastroenterology and nutrition e. V., German society for rheumatology, AWMF-registration-no. 021 / 001. Z Gastroenterol. 2009;47(12):1230-1263. doi:10.1055/s-0028-1109855
  • Fischbach W, Malfertheiner P, Lynen Jansen P, et al. [S2k-guideline Helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer  disease]. Z Gastroenterol. 2016;54(4):327-363. doi:10.1055/s-0042-102967
  • Fischbach W, Malfertheiner P. Helicobacter pylori Infection. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(25):429-436. doi:10.3238/arztebl.2018.0429
  • Gschwantler M. Eine Infektion mit Helicobacter pylori stellt eine mögliche Ursache für zahlreiche Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes wie Gastritis, Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi oder ein Magen- karzinom dar. Aufgrund zunehmender Resistenzen gegen Clarithromycin sollten einwöchige Tripelregime nur noch in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen. ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG. Published online 2019:6.
  • Matsumoto H, Shiotani A, Graham DY. Current and Future Treatment of Helicobacter pylori Infections. Adv Exp Med Biol. 2019;1149:211-225. doi:10.1007/5584_2019_367
  • Mezmale L, Coelho LG, Bordin D, Leja M. Review: Epidemiology of Helicobacter pylori. Helicobacter. 2020;25 Suppl 1:e12734. doi:10.1111/hel.12734
  • Pellicano R, Ianiro G, Fagoonee S, Settanni CR, Gasbarrini A. Review: Extragastric diseases and Helicobacter pylori. Helicobacter. 2020;25 Suppl 1:e12741. doi:10.1111/hel.12741


Einzelnachweise