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Helicobacter Pylori
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- vor 2 Tagen zuletzt von Sandra Fuhrmann bearbeitet
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| Kapitelinformationen | |
|---|---|
| Stand: | Juni 2021 |
| Kapitelleitung: | Mark Oette |
| Autor:innen: | Viktoria Schneitler, Thorsten Gaidzik, Christoph Jacobi |
| Reviewer:innen: | Roger Vogelmann |
| Beteiligte Fachgesellschaften: | 
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Helicobacter pylori ist ein gramnegatives Stäbchen mit Hauptreservoir im Magen und dort auch Hauptmanifestation, äthiopathogentisch maßgeblich für gastroduodenale Ulzerationen/ Gastritis, Magenkarzinom und Magenlymphom verantwortlich. Seine Bedeutung als Infektionskrankheit wird aufgrund der verschiedenen möglichen Komplikationen international als hoch eingeschätzt. Bei einer zunehmenden Resistenzentwicklung ist die Therapie komplex und besteht in der Regel aus zwei Antibiotika und einem Protonenpumpeninhibitor.
Inhaltsverzeichnis
Klinisches Bild
Klinische Situationen
- Transmission nicht eindeutig geklärt mutmaßlich primär Mensch zu Mensch: oral zu oral, gastro-oral, fäkal-oral, stillen
- Prädisposition: Suszeptibilität, umweltassoziierte Faktoren u. a. salzreiche und/oder konservierte Nahrungsmittel, Resistenzfaktoren des Erregers, diskutiert werden sozioökonomische Faktoren. Die Einnahme von bestimmten Medikamenten kann zu einer „Exerzabation“ der Helicobacter pylori Infektion führen, bzw. zu einer OGI-Blutung (z.B.NSAR (Ibuprofen), Glukosteroide (v. a. >4 Wochen z. B. Prednisolon oder Bisphosphonate (Zolendronsäure)).
Leitsymptome
- Häufig asymptomatisch
- Möglicherweise unspezifisch:
- Dyspepsie
- Übelkeit und Erbrechen
- Epigastricher Druckschmerz
- Postprandialer Schmerz v. a. bei Ausprägug eines Ulkus
Epidemiologie
- Helicobacter pylori Prävalenz durchschnittlich 50% weltweit (große regionale Unterschiede insbesondere zwischen Asien/Afrika und Europa oder Nordamerika) und damit häufigste chronische bakterielle Infektionen.
- In Deutschland sind ca. 3% der Kinder, 48% der Erwachsenen und bis zu 86% der Erwachsenen mit Migrationshintergrund infiziert.
Prognose
Chronische Gastritis Typ B mit den Komplikationen:
- Erosionen, Ulcera duodeni/ ventriculi
- Magen-Adenokarzinom (>90% Hp-assoziierte Magenfrükkarzinome)
- MALT-Lymphom
- Lymphozytäre Gastritis
- Riesenfalten-Gastritis
- Autoimmune Gastritis
- Mögliche extraintestinale Manifestationen:
- Idiopathische thrombozytopenische Purpura
- Unsicherer Zusammenhang (Urticaria, Migräne, Reizdarmsyndrom, etc.)
Seltene Sonderform: Helicobacter heilmannii Gastritis → Zoonose durch infizierte Katzen und Hunde übertragen
- Komplikationen: Blutungen, Perforationen, Stenose durch Narbenbildung, Malignomentwicklung, (MALT-Lymphom, Magenkarinom 0,05% d. F.) Vitamin B12-Mangel
Diagnostik
Diagnosekriterien
Zur klinischen Diagnostik einer Infektion mit H. pylori sind Tests geeignet, die das Bakterium
- als Ganzes (Histologie, Erregeranzucht),
- als repräsentaives Antigen (Stuhl-Antigentest)
- oder aufgrund spezifischer Stoffwechselprodukte (Ammoniak beim Urease.-Schnelltest, Kohlendioxid beim Harnstoffatemtest)
nachweisen.
Dagegen kann ein positiver Serumantikörper auch auf eine frühere, inzwischen aber eliminierte Infektion zurückzuführen sein. Serumantikörper können noch nach Monaten, mitunter sogar Jahren nachweisbar sein. Aufgrund der großen genetischen Variabilität und damit verbundenen Antigendiversität, die insbesondere zwischen Menschen aus unterschiedlichen Kontinenten von Bedeutung sein kann, sollten Testkits zum Nachweis von H.pylori igG-Antikörpern entsprechen für den Gebrauch in dem entsprechenden Kontinent validiert sein.
Der Antikörpernachweis in Serum, Speichel oder Urin ist für die klinische Diagnostik ungeeignet.
Mögliche Störfaktoren bei der Diagnostik sind zu berücksichtigen:
- Falsch positive Urease-Tests
- Können aus einer bakteriellen (nicht H. pylori) Überwucherung des Magens resultieren.
- Falsch negatives Urease-Tests
- Säurehemmung
- Eine obere gastrointestinale Blutung
- Magenteilresektion
- Mukosa-atrophie.
Die Diagnose einer aktuellen H. pylori-Infektion kann mit vergleichbarer Sensitivität und Spezifität durch nicht-invasive Tests (Harnstoff-Atemtest; Stuhl-Antigentest) oder invasive Methoden (Urease-Schnelltest; Histologie) gestellt werden. In der Praxis gilt es jedoch, einige Besonderheiten zu berücksichtigen. So sind Atem- und Stuhltest bei Erwachsenen nicht für die Diagnostik, sondern nur zur Erfolgskontrolle der Eradikationsbehandlung zugelassen.
Diagnostische Schritte
Für die Abklärung von epigastritischen Beschwerden hat jede der Nachweismethoden ihren eigenen Stellenwert.
Die Gastroduodenoskopie bietet den Vorteil, neben dem H. pylori-Nachweis makroskopisch den Zustand der Magenschleimhaut zu beurteilen, Material für die Histologie gewinnen und dadurch evtl. Folgekrankheiten wie Ulcera, Metaplasien, Karzinome, MALT-Lymphome und Riesenfaltengastritis (M. Ménétrier) erkennen zu können. Die Biopsie-Entnahmestellen basieren auf der Sydney Klassifikation der Gastritis. Sie umfassen 2 Probeentnahmen aus dem Antrum 2-3 cm vor dem Pylorus, sowie 2 aus dem mittleren Korpus (starker Konsens – Empfehlung). Die Sensitivität der Histologie steigt mit Anzahl der Probenetnahmen. Es empfiehlt sich die Probeentnahmen nach seperaten Lokalisation (Antrum, Corpus) zu verschicken, da eine korpusbetonte H. pylori-Gastritis eine höheres Karzinomrisiko als eine antrumbetonte H. pylori-Gastritis hat. Die Biopsien sollten endoskopisch aus möglichst unauffälliger Mukosa entnommen werden.
Für eine zuverlässige H. pylori-Diagnostik sollte ein Intervall von 2 Wochen nach Ende einer Protonenpumpeninhibitortheraphie (PPI) und 4 Wochen nach vorhergegangener H. pylori-Eradikations- oder sonstiger Antibiotikatherapie eingehalten werden.
Die mikrobiologische Diagnostik erfordert eine Gastroduodenoskopie mit einer Magen-Antrum- und Korpusbiopsie. H. pylori kann bei Verwendung eines speziellen Transportmediums auch im Labor angezüchtet werden. Dieses ermöglicht eine Resistenzbestimmung, die vor allem bei Therapieversagen sinnvoll ist. Der C-Harnstoff-Atemtest und der Stuhl-Antigentest beschränken sich dagegen auf den Erregernachweis. Für die Differentialdiagnose chronischer abdomineller Beschwerden bei Kindern sind sie aber unverzichtbar. Ohne den belastenden Eingriff einer Gastroduodenoskopie wird so die frühzeitige Erkennung einer H. pylori-Infektion ermöglicht, die häufig im Kindesalter ihren Ursprung hat.
Stuhltests mit monoklonalem ELISA weisen H. pylori-Antigen nach. Diese Tests sind besonders für die Primärdiagnostik bei Kindern und bei jungen Erwachsenen ohne anamnestische Hinweise für ein klinisch bedeutsames Krankheitsbild (Gewichtsabnahme, Anämie, B-Symptomatik, etc.) geeignet. Sie sind außerdem auch bei Patient:innen, die regelversichter sind, zur Kontrolle des Erfolgs einer Eradikationstherapie bei Kindern und Erwachsenen zugelassen (frühestens 4 Wochen nach Ende der Therapie), ebenfalls zum Ausschluss einer Reinfektion.
Die eingesetzten Tests sind in Sensitivität und Spezifität dem C-Harnstoff-Atemtest vergleichbar und damit eine gleichwertige, leicht durchzuführende Option.
Der serologische Antikörper-Test kann als Screening bei V.a. chronische oder bei Z.n. H.pylori-Infektion eingesetzt werden, wenn eine Gastroduodenoskopie und der C-Harnstoff-Atemtest nicht möglich oder erwünscht sind. Außerdem kann die Serologie zum Nachweis von Virulenzfaktoren und Fragestellung nützlich sein; z. B. bei der Beurteilung der Durchseuchungssituation in einer Familie, einem Kindergarten etc.. Die Serologie ist zur Diagnosestellung der manifesten Infektion und zur Sicherung des Therapieerfolges nicht geeignet.
Differentialdiagnosen
Erkrankungen mit epigastrischen Schmerzen im mittleren Oberbauch:
| Verdachtsdiagnose | Wichtige pathologische Befunde | Diagnosesicherung |
|---|---|---|
| Ulcusperforation | Ulcusanamnese, Peritonismus, Leukozytose, freie Luft, freie Flüssigkeit | Röntgen Thorax, CT Abdomen, Abdomensonographie |
| Gastroduodenales Ulcus | Ulcusanamnese, Medikamentenanamnese, Meläna | Endoskopie |
| Magenkarzinom* | Gewichtsverlust, Dysphagie, Appetitverlust | Abdomensonographie, Endoskopie, CT Abdomen |
| Akute Pankreatitis* | Genese: Alkohol, Gallensteine, post-ERCP, metabolisch, medikamentös, epigastrisch und/oder Rückenschmerzen | Labor (Lipase),
Abdomensonographie, ggf. CT Abdomen |
| Chronische Pankreatitis | Genese: Alkohol, ideopathisch, selten durch Gallensteine; Akuter Schub: Klinik wie akute Pankreatitis mit Gewichtsverlust, Steatorrhoe, Diabetes | Labor (Lipase),
Abdomensonographie, CT Abdomen |
| Rupturierte Pankreas-(pseudo)zyste* | Chronische Pankreatitis, Aszitis (pankreatogener), oft Schocksymptomatik | Abdomensonographie, CT Abdomen |
| Pankreaskarzinom | Gewichtsverlust, Rückenschmerzen, schmerzloser Ikterus, Magenausgangsstenose, neu aufgetretener Diabetes | Abdomensonographie, CT Abdomen |
| Ileus | Übelkeit, Erbrechen, Misere, kein Stuhl-/Windabgang, fehlende/plätschernde Peristaltik, vor Stenose Hyperperistaltik | Abdomensonographie, Röntgen-Abdomen |
| Symptomatisches Aortenaneurysma | Flanken-Rückenschmerzen, thorakale Schmerzen je nach Lokalisation, bei Ruptur Schocksymptomatik | Abdomensonographie, CT (immer Thorax und Abdomen) |
| Aortendissektion | Durchschnürender, langsam zunehmender Schmerz (thorakal zw. Schultenblättern), fehlende periphere Pulse | Abdomensonographie, CT (immer Thorax und Abdomen) |
| Mesenteriale Ischämie/ Venenthrombose | Plötzlicher Schmerz, schmerzfreies Intervall, Peritonismus, metabolische Azidose, Hämatochezie | Abdomensonographie, Angio-CT |
| Myokardinfarkt/ACS | Hinterwandinfarkt: epigastrische Schmerzen | EKG, Echo, Labor (CK,Troponin) |
| Perikarditis | Retrosternaler und linksthorakaler Schmerz ohne Ausstrahlung, Perikardreiben, ST-Streckenhebung (konkav) | EKG, Echo, Labor (Virustiter) |
| Refluxösophagitis | Retrosternaler Schmerz, Sodbrennen, Heiserkeit, Husten, Asthma-ähnliche Symptome | Endoskopie, pH-Metrie |
* auch linksseitige OB-Schmerzen
Erreger
- Gram negatives Stäbchen, lophotriche Begeißelung, mikroaerophil
- Urease Bildner: Durch Spaltung von Harnstoff entsteht Ammoniak, das den pH-Wert um das Bakterium erhöht und ihm ein Überleben im sauren Magenmilieu ermöglicht.
Therapie
| Zurückhaltende/ keine Indikation |
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|---|---|
| Behandlung kann angeboten werden |
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| Indikation zur Behandlung |
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Der Erfolg der Eradikationstherapie von H. pylori hängt von den Resistenzen gegenüber den Antibiotika ab.
Bei einer Resistenz gegenüber Metronidazol von rund 40% in Deutschland, verbietet sich eine Eradikationstherapie, welche Metronidazol enthält (Ausnahme die Bismuth-Quadrupeltherapie). Die Resistenzlage gegenüber Clarithromycin ist in Deutschland ebenfalls problematisch und beträgt aktuell rund 20%.
Folgendes Vorgehen wird empfohlen:
- Erstlinientherapie mit der Bismuth-Quadrupeltherapie, falls eine Clarithromycin Resistenz anzunehmen ist.
- Falls eine Clarithromycin Resistenz unwahrscheinlich ist, wird die Französische Tripeltherapie empfohlen
- Falls die Eradikation nicht erfolgreich war, dann Zweitlinientherapie mit der Bismuth-Quadrupeltherapie oder mit der Fluorochinolon-Tripeltherapie
- Falls die Eradikation erneut nicht erfolgreich sein sollte dann Resistenztestung und entsprechende Therapie
Aufgrund der zunehmenden Resistenzen, v.a. gegenüber Metronidazol, Clarythromycin und Levofloxazin, kommt der Bismuth-Quadrupel-Therapie eine überragende Bedeutung zu.
Neben der Kontrolle des Eradikationserfolgs ist bei Ulcus ventriculi eine endoskopische Kontrolle wichtig. Durch die Therapie sollte das Ulcus/die Ulcera abheilen. Tun sie dieses nicht, so muss erneut endoskopiert werden inklusiv Biopsieentnahme. Hierbei muss das Vorliegen/die Entwicklung eines Malignoms ausgeschlossen werden.
| Klinische Situation | Präferenz | Substanz | Dosierung | Dauer | Anpassungen | Kommentar |
|---|---|---|---|---|---|---|
| H. pylori Befall | Erstlinientherapie
|
PPI
+ Bismuth-Kaliumsalz/ Tetracyclin/ Metronidazol |
2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI)
+ 4 x 3 Hartkapseln |
10 Tage | - | Bismuth-Quadrupeltherapie |
| Erstlinientherapie
|
PPI
+ Amoxicillin + Clarithromycin |
2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI)
+ 1x 1000mg + 2x 500mg |
14 Tage | - | Französische Tripeltherapie | |
| Zweitlinientherpapie | PPI
+ Levofloxacin oder Moxifloxacin + Amoxicillin |
2 x tgl. 1 Standarddosis (PPI)
+ 500 mg Levofloxacin oder 400 mg Moxifloxacin 1 x tgl. + 2x 1000mg |
10 - 14 Tage | - | Fluorochinolon-Tripeltherapie | |
| Drittlinientherapie | Nach Resistenzbestimmung | - | - | - | - |
Aufgrund der zunehmenden Resistenzen, v.a. gegenüber Metronidazol, Clarythromycin und Levofloxazin, kommt der Bismuth-Quadrupel-Therapie eine überragende Bedeutung zu. Einschränkungen sind der Preis, die hohe Zahl von Tabletten und die Verträglichkeit. Aus der Perspektive der Antibiotikaresistenz ist dieses Schema jedoch als effektiver im Vergleich zu den anderen Kombinationen einzuschätzen.
Äquivalenzdosierungen der Protonenpumpenhemmer (PPI)
| Substanz | Dosierung |
|---|---|
| Omeprazol | 20 mg |
| Esomeprazol | 20 mg |
| Pantoprazol | 40 mg |
| Lansoprazol | 30 mg |
| Rabeprazol | 20 mg |
Prophylaxe und Prävention
Keine anerkannte Prophylaxe und Präventionsstrategie vorhanden.
Quellen
- Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, et al. S3-guideline “helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer disease” of the German society for digestive and metabolic diseases (DGVS) in cooperation with the German society for hygiene and microbiology, society for pediatric gastroenterology and nutrition e. V., German society for rheumatology, AWMF-registration-no. 021 / 001. Z Gastroenterol. 2009;47(12):1230-1263. doi:10.1055/s-0028-1109855
- Fischbach W, Malfertheiner P, Lynen Jansen P, et al. [S2k-guideline Helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer disease]. Z Gastroenterol. 2016;54(4):327-363. doi:10.1055/s-0042-102967
- Fischbach W, Malfertheiner P. Helicobacter pylori Infection. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(25):429-436. doi:10.3238/arztebl.2018.0429
- Gschwantler M. Eine Infektion mit Helicobacter pylori stellt eine mögliche Ursache für zahlreiche Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes wie Gastritis, Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi oder ein Magen- karzinom dar. Aufgrund zunehmender Resistenzen gegen Clarithromycin sollten einwöchige Tripelregime nur noch in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen. ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG. Published online 2019:6.
- Gschwantler - 2019 - Eine Infektion mit Helicobacter pylori stellt eine.pdf. Accessed June 17, 2021. https://www.aerztezeitung.at/fileadmin/PDF/2019_Verlinkungen/State_Helicobacter.pdf
- Matsumoto H, Shiotani A, Graham DY. Current and Future Treatment of Helicobacter pylori Infections. Adv Exp Med Biol. 2019;1149:211-225. doi:10.1007/5584_2019_367
- Mezmale L, Coelho LG, Bordin D, Leja M. Review: Epidemiology of Helicobacter pylori. Helicobacter. 2020;25 Suppl 1:e12734. doi:10.1111/hel.12734
- Pellicano R, Ianiro G, Fagoonee S, Settanni CR, Gasbarrini A. Review: Extragastric diseases and Helicobacter pylori. Helicobacter. 2020;25 Suppl 1:e12741. doi:10.1111/hel.12741