Osteomyelitis bei Kindern

Kapitelinformationen
Stand:	Februar 2022
Kapitelleitung:	Norma Jung
Autor:innen:	Rika Draenert, Ingo Greiffendorf, Norma Jung, Anna Philine Karl, Katrin Kösters, Franka Lestin-Bernstein, Friedrich Reichert
Reviewer:innen:	Sören Becker
Beteiligte Fachgesellschaften:
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Abstract bearbeiten

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Die Osteomyelitis bei Kindern zeigt sehr unspezifische Symptome und muss bei jeder unklaren Krankheitspräsentation bedacht werden. Die Therapie kann häufig konservativ erfolgen. Die Prognose der Osteomyelitis im Kindesalter ist gut.

Klinisches Bild

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Die Symptome sind unspezifischer, je jünger das Kind ist. Der Beginn ist eher schleichend/subklinisch, im Gegensatz z.B. zur septischen Arthritis. Symptome über alle Altersgruppen:

• Schmerzen 81%,
• Lokalisierte Symptome 70%,
• Fieber 62%,
• Pseudoparalyse 50%,
• Belastungsvermeidung 50%.
  

Systemische Symptome

Neugeborene und Säuglinge	Fieber (fehlt häufig) Generelle Infektionszeichen wie Tachycardie, Tachypnoe, gräuliches Kolorit Schreckhaftigkeit Trinkschwäche, Schläfrigkeit Bei Neugeborenen Präsentation als Late-Onset-Sepsis möglich Übellaunigkeit
Kleinkinder und Schulkinder	Fieber (kann fehlen, kann auch das einzige Symptom sein) Manchmal Übelkeit / Erbrechen, bei KK Trinkschwäche

Lokale Symptome

Neugeborene und Säuglinge	Lokale Symptome können fehlen Schmerzen, auch über die ganze Extremität ziehend, teils schwer zu lokalisieren Schwellung Rötung Pseudoparalyse
Kleinkinder	Lokale Symptome können fehlen Hinken Vermeidungshaltung (z.B. setzt sich nicht mehr hin bei WS-OM, läuft nicht mehr bei Femur-OM) Schwellung Rötung
Ältere Kinder	Lokalisierter Schmerz Schwellung Rötung

Klinische Situationen

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Lokalisationen

Femur 20-30%, Tibia 19-26%, Humerus 5-13%, Becken 3-14%, Calcaneus 4-11%, Fibula 4-10%, Radius 1-4%, Clavicula 1-3%. Übrige Lokalisationen 1-2%.

  Die OM im Kindesalter wird initial immer stationär behandelt.

Bei Kindern ist die Ursache der Osteomyelitis meist die hämatogene Streuung ohne bekannten Primärfokus (häufiger als bei den Erwachsenen), nur selten per continuitatem nach Trauma. Bei Neugeborenen findet sich die Osteomyelitis meist in der Epiphyse meist in Kombination mit einer Arthritis. Bei 5-10% der Fälle findet sich bei Kindern eine multifokale Osteomyelitis mit mehreren Herden.

Epidemiologie

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5-10 pro 100.000 Kinder jährlich.

Prognose

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Die Prognose der Osteomyelitis bei Kindern ist generell gut.

• Restitutio ad integrum in >90% der Fälle.
• Defektheilung (z.B. Wachstumsstörung bei Beteiligung der Epiphysenfuge) in bis zu 10%.
• Für schwerere Verläufe prädisponieren: Einbezug der Wirbelsäule, Multifokalität, Risikokonstellation (Immunsuppression o.ä.).
• Risiken für Defektheilung sind: Erkrankung im Neugeboren- oder frühen Säuglingsalter, Beteiligung der Epiphysenfugen, Ansprechen der Therapie erst nach >5d.

CAVE: Rezidive und Chronifizierungen treten bei verzögertem Therapiebeginn oder zu kurzer Therapiedauer auf.

Diagnostik

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Diagnosekriterien

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Der Goldstandard zur Diagnose ist der Nachweis eines Erregers aus Knochen. Bei Blutstrominfektion mit einem typischen Erreger kann die Diagnose auch in Kombination mit einem klinischen und radiologischen Korrelat gestellt werden.

Diagnostische Schritte

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• Klinische Untersuchung:
  • Da multilokuläre Manifestation häufig, sorgfältige Untersuchung des gesamten Skelettsystems
  • HNO- und zahnärztliche Untersuchung

• Labor:
  • BSG meist stark erhöht (sehr selten <20mm/hg)
  • CRP mäßig erhöht (außer bei Kingella kingae, dabei oft sehr niedrig). Sehr gut für die Verlaufsbeurteilung
  • Leukozytose unzuverlässig
  • Blutkulturen (mindestens aus 2 Entnahmeorten) sind obligat bei jedem Verdacht auf Osteomyelitis

• Bildgebung:
  • Sonographie: V.a. für septische Arthritis, ansonsten orientierend
  • Röntgen: Ausschluss anderer Ursachen (v.a. Tumor oder Fraktur). Osteomyelitis erst spät 10-21d nach Symptombeginn erkennbar
  • MRT: Diagnostik der Wahl. Gute Darstellung, v. a. Differenzierung von anderen Läsionen. Veränderungen früh sichtbar bereits 3d nach Symptombeginn
  • Die Skelettszintigrafie ist bei Kindern obsolet
  • Fokussuche bei Blutstrominfektion (Echokardiographie, Sono-Abdomen, Sono-Schädel (bei Säuglingen), MRT des Kopfes bei persistierenden Kopfschmerzen (bei Kindern))

• Intraoperative Materialgewinnung:
  • Histologie
  • Mikrobiologie: Keine Abstriche, immer Gewebeproben ggf. plus Punktate! Ein kultureller Erregernachweis gelingt in ca. 70% der Fälle. Eine universelle bakterielle PCR (16S-rDNA-PCR) empfiehlt sich bei jeder Probe ohne kulturellen Erregernachweis (Rückstellproben vereinbaren!).

Differentialdiagnosen

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Tumor, Trauma und Traumafolgen, Histiozytose, Chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO).

Erreger

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  Häufigster Erreger: Staphylococcus aureus. Seltener: A-Streptokokken, Pneumokokken

Zusätzlich nach Alter / Lokalisation / Anamnese:

Alter

• Frühgeborene: Escherichia coli, Pseudomonas spp., Candida spp.
• Neugeborene: B-Streptokokken, Gramnegative (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Neisseria gonorrhoeae), Candida spp.
• Säuglinge und Kleinkinder: Kingella kingae (in Deutschland häufig, schwer anzuzüchten daher oft nur per PCR zu finden), Haemophilus influenzae Typ b (Hib, bei ungenügendem Impfstatus), Salmonella spp.

Lokalisation

• Gesicht (Unter-/Oberkiefer), Becken: Anaerobier
• Wirbelkörper: Mycobacterium tuberculosis, Bartonella henselae, Brucella spp., Enterobacterales und andere gramnegative Stäbchen

Anamnese

•  Aufenthalt in Endemiegebieten: Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp.
•  Z.n. Enteritis: Salmonella spp., andere Enterobacterales
• Sichelzellanämie: Salmonella spp.
• Tierbisse, Perforationstrauma am Fuß: Pseudomonas spp., Anaerobier (Bacteroides, Clostridien), Bartonella spp., Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Streptococcus intermedius
• Hämatolog. Grunderkrankung mit Eisenüberladung: Salmonella spp.
• Immundefekt, Leukämie: Pseudomonas spp.und andere Gramnegative (z.B. Serratia spp.), Nocardia spp., Aspergillus spp, Candida spp, nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM)

Therapie

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Operative Therapie

Indikationen für eine operative Intervention sind:

• Ausbleibende klinische Besserung nach 48-72 Stunden adäquater antibiotischer Therapie
• Drainage eines subperiostalen oder intramedullärer Abszesses oder Weichteilabszesses
• Debridement bei diffuser Ausbreitung
• Sequestration
• Eitrige Arthritis

Die operative Einlage von antibiotikabeschichteten Kugeln ist obsolet.

Empirische Therapie

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Es sollen S. aureus, A-Streptokokken und Pneumokokken erfasst werden.

Zusätzlich dazu die oben genannten Erreger je nach Altersklasse. Waren die Patient:innen kürzlich in Regionen mit hoher MRSA-Prävalenz, soll MRSA erfasst werden.

Alter	Empirische Therapie	Dosierung	Bemerkung
Frühgeborene, nosokomial erworbene OM bei Neonaten	Kinderinfektiologische Mitbeurteilung empfohlen! Abhängig von lokalen Resistenzdaten.
0-2 Monate	Ampicillin/Sulbactam i.v. plus Gentamicin i.v.	100mg/kg/d Ampi-Anteil in 3 ED 5mg/kg als KI 1x/d	Genta-Talspiegel vor 3. Gabe, Ziel <1mg/l
>2 Monate bis 4	Ampicillin/Sulbactam i.v. oder Cefuroxim i.v.	100mg/kg/d Ampi-Anteil in 3 ED 150-200mg/kg/d in 3 ED	Clindamycin wirkt nicht gegen K. kingae
Ab 5a Monate	Cefazolin i.v. oder Cefuroxim i.v.	100-150mg/kg/d in 3 ED 150-200mg/kg/d in 3 ED

Empirische Therapie abhängig von spezifischer Anamnese:

Anamnese	Therapie	Bemerkung
Verdacht auf Salmonellen (Z.n. blutiger Diarrhoe), Sichelzellanämie oder V.a. Gonokokken	Ceftriaxon PLUS Flucloxacillin i.v.
Fokus im Gesicht / Kiefer	Ampicillin/Sulbactam i.v.

Therapiedauer und orale Sequenztherapie

Unkomplizierter Verlauf

Gesamtdauer: 3-4 Wochen

Kriterien:

• Alter >3 Monate
• Sterile Kontrollblutkulturen bei S. aureus nach 2-4 d
• Kein Abszess oder ausgeprägte Knochendestruktion
• Rasches klinisches Ansprechen
• Kein MRSA, kein PVL+, keine Salmonellen
• Keine Neugeborenen
• Keine Becken- und WS-Beteiligung
• Keine Immunsuppression

Orale Sequenztherapie innerh. von 3-5d nach Symptombeginn bei

• CRP halbiert (zum Höchstwert) oder <2mg/dl (Ref.:<0.5) und 48h fieberfrei
• Gute Compliance und sichere Nachkontrollen
• Ausnahme: S. aureus Bakteriämie

Komplizierter Verlauf

Gesamtdauer : 4-6 Wochen

davon intravenös: 7-14 d, bei Säuglingen in den ersten 3 Lebensmonaten: 21d

Erregerspezifische Therapie - bitte bei allen Empfehlungen Resistenztestung beachten

Erreger	Therapie und Dosis
S. aureus	MSSA: i.v.: Flucloxacillin 200mg/kg/d in 4 ED p.o.: Cefadroxil 75-150mg/kg/d in 3 ED oder Cephalexin 75-120mg/kg/d in 3 ED oder Clindamycin 30-40mg/kg/d in 3 ED MRSA: i.v.: Clindamycin 30-40mg/kg/d in 3 ED p.o.: Clindamycin 30-40mg/kg/d in 3 ED oder Cotrimoxazol 6-12mg/kg/d TMP-Anteil in 2 ED
Streptokokken	i.v.: Penicillin G 400000IE/kg/d in 4 ED Neugeborene: 150000IE/kg/d in 3 ED p.o.: Amoxicillin 100-120mg/kg/d in 3 ED
Kingella kingae	i.v.: Ampicillin 100-120mg/kg/d in 3 ED p.o.: Amoxicillin 100-120mg/kg/d in 3 ED
Salmonellen	i.v.: Ampicillin 100-120mg/kg/d in 3 ED p.o.: Amoxicillin 100-120mg/kg/d in 3 ED
Gonokokken	i.v.: Ceftriaxon 100mg/kg/d in 1 ED Neugeborene 75mg/kg/d p.o.: Cefixim 8mg/kg/d in 2 ED (ab 6Mo)

Orale Sequenztherapie, falls kein Erreger isoliert wurde:

Empirische intravenöse Therapie	Empirische orale Sequenztherapie
Cefazolin	Cefadroxil 75-150mg/kg/d in 3 ED oder Cephalexin 75-120mg/kg/d in 3 ED
Clindamycin	Clindamycin 30-40mg/kg/d in 3 ED
Ampicillin/Clavulansäure	Amoxiclav 120mg/kg/d Amoxi-Anteil in 3 ED
Cefuroxim	Cefadroxil 75-150mg/kg/d in 3 ED

Nachbetreuung

• Risiko für Defektheilung: Klinische Kontrollen beim Kinderarzt oder Kinderorthopäden, insbesondere bei Epiphysen- und Gelenkbeteiligung im Zentrum sinnvoll.
• Die orthopädische Nachsorge ist wichtiger als die infektiologische Nachsorge.
• Das CRP sollte bei Absetzen der Antibiotika normalisiert sein.

Quellen

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Die Leitlinie der European Society of Pediatric Infectious Diseases (ESPID) “bone and joint infections” lässt keine Fragen zu dem Thema offen und geht auch auf seltene Konstellationen und Fragestellungen ein: https://journals.lww.com/pidj/Fulltext/2017/08000/Bone_and_Joint_Infections.18.aspx

DGPI Handbuch “Infektionen bei Kindern und Jugendlichen”, 7. Auflage 2018

David K. Hong, Kathleen Gutierrez. “Osteomyelitis”. In Long, Sarah S. MD; Pickering, Larry K. MD; Prober. Principles and practice of pediatric infectious diseases, 5th edition, 2018.

Krogstad, P. Hematogenous osteomyelitis in children. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2021.