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Osteomyelitis bei Kindern

Kapitelinformationen
Stand: Februar 2022
Kapitelleitung: Norma Jung
Autor:innen: Rika Draenert, Ingo Greiffendorf, Norma Jung, Anna Philine Karl, Katrin Kösters, Franka Lestin-Bernstein, Friedrich Reichert
Reviewer:innen: Sören Becker
Beteiligte Fachgesellschaften: dgi-logo.png
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Die Osteomyelitis bei Kindern zeigt sehr unspezifische Symptome und muss bei jeder unklaren Krankheitspräsentation bedacht werden. Die Therapie kann häufig konservativ erfolgen. Die Prognose der Osteomyelitis im Kindesalter ist gut.


Klinisches Bild

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Die Symptome sind unspezifischer, je jünger das Kind ist. Der Beginn ist eher schleichend/subklinisch, im Gegensatz z.B. zur septischen Arthritis. Symptome über alle Altersgruppen:

  • Schmerzen 81%,
  • Lokalisierte Symptome 70%,
  • Fieber 62%,
  • Pseudoparalyse 50%,
  • Belastungsvermeidung 50%.
Systemische Symptome
Neugeborene und Säuglinge
  • Fieber (fehlt häufig)
  • Generelle Infektionszeichen wie Tachycardie, Tachypnoe, gräuliches Kolorit
  • Schreckhaftigkeit
  • Trinkschwäche, Schläfrigkeit
  • Bei Neugeborenen Präsentation als Late-Onset-Sepsis möglich
  • Übellaunigkeit
Kleinkinder und Schulkinder
  • Fieber (kann fehlen, kann auch das einzige Symptom sein)
  • Manchmal Übelkeit / Erbrechen, bei KK Trinkschwäche



Lokale Symptome
Neugeborene und Säuglinge
  • Lokale Symptome können fehlen
  • Schmerzen, auch über die ganze Extremität ziehend, teils schwer zu lokalisieren
  • Schwellung
  • Rötung
  • Pseudoparalyse
Kleinkinder
  • Lokale Symptome können fehlen
  • Hinken
  • Vermeidungshaltung (z.B. setzt sich nicht mehr hin bei WS-OM, läuft nicht mehr bei Femur-OM)
  • Schwellung
  • Rötung
Ältere Kinder
  • Lokalisierter Schmerz
  • Schwellung
  • Rötung

Klinische Situationen

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Lokalisationen

Femur 20-30%, Tibia 19-26%, Humerus 5-13%, Becken 3-14%, Calcaneus 4-11%, Fibula 4-10%, Radius 1-4%, Clavicula 1-3%. Übrige Lokalisationen 1-2%.


  Die OM im Kindesalter wird initial immer stationär behandelt.


Bei Kindern ist die Ursache der Osteomyelitis meist die hämatogene Streuung ohne bekannten Primärfokus (häufiger als bei den Erwachsenen), nur selten per continuitatem nach Trauma. Bei Neugeborenen findet sich die Osteomyelitis meist in der Epiphyse meist in Kombination mit einer Arthritis. Bei 5-10% der Fälle findet sich bei Kindern eine multifokale Osteomyelitis mit mehreren Herden.

Epidemiologie

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5-10 pro 100.000 Kinder jährlich.

Prognose

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Die Prognose der Osteomyelitis bei Kindern ist generell gut.

  • Restitutio ad integrum in >90% der Fälle.
  • Defektheilung (z.B. Wachstumsstörung bei Beteiligung der Epiphysenfuge) in bis zu 10%.
  • Für schwerere Verläufe prädisponieren: Einbezug der Wirbelsäule, Multifokalität, Risikokonstellation (Immunsuppression o.ä.).
  • Risiken für Defektheilung sind: Erkrankung im Neugeboren- oder frühen Säuglingsalter, Beteiligung der Epiphysenfugen, Ansprechen der Therapie erst nach >5d.

CAVE: Rezidive und Chronifizierungen treten bei verzögertem Therapiebeginn oder zu kurzer Therapiedauer auf.



Diagnostik

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Diagnosekriterien

Diagnostik/Diagnosekriterien bearbeiten

Der Goldstandard zur Diagnose ist der Nachweis eines Erregers aus Knochen. Bei Blutstrominfektion mit einem typischen Erreger kann die Diagnose auch in Kombination mit einem klinischen und radiologischen Korrelat gestellt werden.

Diagnostische Schritte

Diagnostik/Diagnostische Schritte bearbeiten
  • Klinische Untersuchung:
    • Da multilokuläre Manifestation häufig, sorgfältige Untersuchung des gesamten Skelettsystems
    • HNO- und zahnärztliche Untersuchung


  • Labor:
    • BSG meist stark erhöht (sehr selten <20mm/hg)
    • CRP mäßig erhöht (außer bei Kingella kingae, dabei oft sehr niedrig). Sehr gut für die Verlaufsbeurteilung
    • Leukozytose unzuverlässig
    • Blutkulturen (mindestens aus 2 Entnahmeorten) sind obligat bei jedem Verdacht auf Osteomyelitis


  • Bildgebung:
    • Sonographie: V.a. für septische Arthritis, ansonsten orientierend
    • Röntgen: Ausschluss anderer Ursachen (v.a. Tumor oder Fraktur). Osteomyelitis erst spät 10-21d nach Symptombeginn erkennbar
    • MRT: Diagnostik der Wahl. Gute Darstellung, v. a. Differenzierung von anderen Läsionen. Veränderungen früh sichtbar bereits 3d nach Symptombeginn
    • Die Skelettszintigrafie ist bei Kindern obsolet
    • Fokussuche bei Blutstrominfektion (Echokardiographie, Sono-Abdomen, Sono-Schädel (bei Säuglingen), MRT des Kopfes bei persistierenden Kopfschmerzen (bei Kindern))


  • Intraoperative Materialgewinnung:
    • Histologie
    • Mikrobiologie: Keine Abstriche, immer Gewebeproben ggf. plus Punktate! Ein kultureller Erregernachweis gelingt in ca. 70% der Fälle. Eine universelle bakterielle PCR (16S-rDNA-PCR) empfiehlt sich bei jeder Probe ohne kulturellen Erregernachweis (Rückstellproben vereinbaren!).


Differentialdiagnosen

Diagnostik/Differentialdiagnosen bearbeiten

Tumor, Trauma und Traumafolgen, Histiozytose, Chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO).

Erreger

  Häufigster Erreger: Staphylococcus aureus. Seltener: A-Streptokokken, Pneumokokken


Zusätzlich nach Alter / Lokalisation / Anamnese:


Alter

  • Frühgeborene: Escherichia coli, Pseudomonas spp., Candida spp.
  • Neugeborene: B-Streptokokken, Gramnegative (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Neisseria gonorrhoeae), Candida spp.
  • Säuglinge und Kleinkinder: Kingella kingae (in Deutschland häufig, schwer anzuzüchten daher oft nur per PCR zu finden), Haemophilus influenzae Typ b (Hib, bei ungenügendem Impfstatus), Salmonella spp.


Lokalisation

  • Gesicht (Unter-/Oberkiefer), Becken: Anaerobier
  • Wirbelkörper: Mycobacterium tuberculosis, Bartonella henselae, Brucella spp., Enterobacterales und andere gramnegative Stäbchen


Anamnese

  •  Aufenthalt in Endemiegebieten: Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp.
  •  Z.n. Enteritis: Salmonella spp., andere Enterobacterales
  • Sichelzellanämie: Salmonella spp.
  • Tierbisse, Perforationstrauma am Fuß: Pseudomonas spp., Anaerobier (Bacteroides, Clostridien), Bartonella spp., Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Streptococcus intermedius
  • Hämatolog. Grunderkrankung mit Eisenüberladung: Salmonella spp.
  • Immundefekt, Leukämie: Pseudomonas spp.und andere Gramnegative (z.B. Serratia spp.), Nocardia spp., Aspergillus spp, Candida spp, nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM)

Therapie

Operative Therapie

Indikationen für eine operative Intervention sind:

  • Ausbleibende klinische Besserung nach 48-72 Stunden adäquater antibiotischer Therapie
  • Drainage eines subperiostalen oder intramedullärer Abszesses oder Weichteilabszesses
  • Debridement bei diffuser Ausbreitung
  • Sequestration
  • Eitrige Arthritis

Die operative Einlage von antibiotikabeschichteten Kugeln ist obsolet.

Empirische Therapie

Therapie/Empirische Therapie bearbeiten

Es sollen S. aureus, A-Streptokokken und Pneumokokken erfasst werden.

Zusätzlich dazu die oben genannten Erreger je nach Altersklasse. Waren die Patient:innen kürzlich in Regionen mit hoher MRSA-Prävalenz, soll MRSA erfasst werden.


Alter Empirische Therapie Dosierung Bemerkung
Frühgeborene, nosokomial erworbene OM bei Neonaten Kinderinfektiologische Mitbeurteilung empfohlen! Abhängig von lokalen Resistenzdaten.
0-2 Monate Ampicillin/Sulbactam i.v.


plus Gentamicin i.v.

100mg/kg/d Ampi-Anteil in 3 ED

5mg/kg als KI 1x/d

Genta-Talspiegel vor 3. Gabe, Ziel <1mg/l
>2 Monate bis 4 Ampicillin/Sulbactam i.v.

oder

Cefuroxim i.v.

100mg/kg/d Ampi-Anteil in 3 ED

150-200mg/kg/d in 3 ED

Clindamycin wirkt nicht gegen K. kingae
Ab 5a Monate Cefazolin i.v.

oder

Cefuroxim i.v.

100-150mg/kg/d in 3 ED

150-200mg/kg/d in 3 ED


Empirische Therapie abhängig von spezifischer Anamnese:
Anamnese Therapie Bemerkung
Verdacht auf Salmonellen (Z.n. blutiger Diarrhoe), Sichelzellanämie oder

V.a. Gonokokken

Ceftriaxon

PLUS

Flucloxacillin

i.v.

Fokus im Gesicht / Kiefer Ampicillin/Sulbactam i.v.

Therapiedauer und orale Sequenztherapie

Unkomplizierter Verlauf

Gesamtdauer: 3-4 Wochen

Kriterien:

  • Alter >3 Monate
  • Sterile Kontrollblutkulturen bei S. aureus nach 2-4 d
  • Kein Abszess oder ausgeprägte Knochendestruktion
  • Rasches klinisches Ansprechen
  • Kein MRSA, kein PVL+, keine Salmonellen
  • Keine Neugeborenen
  • Keine Becken- und WS-Beteiligung
  • Keine Immunsuppression

Orale Sequenztherapie innerh. von 3-5d nach Symptombeginn bei

  • CRP halbiert (zum Höchstwert) oder <2mg/dl (Ref.:<0.5) und 48h fieberfrei
  • Gute Compliance und sichere Nachkontrollen
  • Ausnahme: S. aureus Bakteriämie

Komplizierter Verlauf

Gesamtdauer : 4-6 Wochen

davon intravenös: 7-14 d, bei Säuglingen in den ersten 3 Lebensmonaten: 21d

Erregerspezifische Therapie - bitte bei allen Empfehlungen Resistenztestung beachten
Erreger Therapie und Dosis
S. aureus MSSA:

i.v.: Flucloxacillin 200mg/kg/d in 4 ED

p.o.: Cefadroxil 75-150mg/kg/d in 3 ED oder

Cephalexin 75-120mg/kg/d in 3 ED

oder Clindamycin 30-40mg/kg/d in 3 ED


MRSA:

i.v.: Clindamycin 30-40mg/kg/d in 3 ED

p.o.: Clindamycin 30-40mg/kg/d in 3 ED

oder Cotrimoxazol 6-12mg/kg/d TMP-Anteil in 2 ED

Streptokokken i.v.: Penicillin G 400000IE/kg/d in 4 ED

Neugeborene: 150000IE/kg/d in 3 ED

p.o.: Amoxicillin 100-120mg/kg/d in 3 ED

Kingella kingae i.v.: Ampicillin 100-120mg/kg/d in 3 ED

p.o.: Amoxicillin 100-120mg/kg/d in 3 ED

Salmonellen i.v.: Ampicillin 100-120mg/kg/d in 3 ED

p.o.: Amoxicillin 100-120mg/kg/d in 3 ED

Gonokokken i.v.: Ceftriaxon 100mg/kg/d in 1 ED

Neugeborene 75mg/kg/d

p.o.: Cefixim 8mg/kg/d in 2 ED (ab 6Mo)


Orale Sequenztherapie, falls kein Erreger isoliert wurde:
Empirische intravenöse Therapie Empirische orale Sequenztherapie
Cefazolin Cefadroxil 75-150mg/kg/d in 3 ED

oder

Cephalexin 75-120mg/kg/d in 3 ED

Clindamycin Clindamycin 30-40mg/kg/d in 3 ED
Ampicillin/Clavulansäure Amoxiclav 120mg/kg/d Amoxi-Anteil in 3 ED
Cefuroxim Cefadroxil 75-150mg/kg/d in 3 ED

Nachbetreuung

  • Risiko für Defektheilung: Klinische Kontrollen beim Kinderarzt oder Kinderorthopäden, insbesondere bei Epiphysen- und Gelenkbeteiligung im Zentrum sinnvoll.
  • Die orthopädische Nachsorge ist wichtiger als die infektiologische Nachsorge.
  • Das CRP sollte bei Absetzen der Antibiotika normalisiert sein.



Quellen

Die Leitlinie der European Society of Pediatric Infectious Diseases (ESPID) “bone and joint infections” lässt keine Fragen zu dem Thema offen und geht auch auf seltene Konstellationen und Fragestellungen ein: https://journals.lww.com/pidj/Fulltext/2017/08000/Bone_and_Joint_Infections.18.aspx

DGPI Handbuch “Infektionen bei Kindern und Jugendlichen”, 7. Auflage 2018

David K. Hong, Kathleen Gutierrez. “Osteomyelitis”. In Long, Sarah S. MD; Pickering, Larry K. MD; Prober. Principles and practice of pediatric infectious diseases, 5th edition, 2018.

Krogstad, P. Hematogenous osteomyelitis in children. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2021.