DGI:ZNS-Infektionen/Hirnabszess/Therapie

Konservative Therapie

Voraussetzungen für ein rein konservatives Vorgehen sind

·        Definitive Diagnose

·        Kalkulierbarkeit des Erregerspektrums

·        Liquorabfluss ist nicht behindert

·        Geringe raumfordernde Wirkung bzw. großes perifokales Ödem

Prinzipiell ist ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt bei kleinen, multiplen oder sehr tief gelegenen Abszessen. Je weiter der entzündliche Prozess vom Ventrikelsystem entfernt ist, oder wenn sich (noch) keine Ringstruktur nach Kontrastmittel-Gabe zeigt, umso mehr ist ein konservatives Vorgehen angezeigt.

Antibiotikatherapie

·        Bei klinisch stabilen Patient:innen Abszessmaterial zur mikrobiologischen Diagnostik vor der ersten Antibiotikagabe

·        Wenn eine operative Sanierung nicht binnen weniger Stunden möglich ist, dann Entnahme von Blutkulturen und anschließend Beginn einer empirischen antibiotischen Therapie

·        Dauer der antibiotischen Therapie mindestens 6 Wochen, anschließend Verlaufskontrolle mit cMRT

Tabelle: Kalkulierte antibiotische Therapie

Klinische Situation	Empirisches Schema/ typische Erwachsenendosis	Kommentar
Community-acquired, immunkompetent, unklare Quelle oder HNO-/odontogener Fokus	Ceftriaxon 2 g IV alle 12 h ODER Cefotaxim 2 g IV alle 4-6 h PLUS Metronidazol 500 mg IV alle 8 h	Ceftriaxon/Cefotaxim: Streptokokken und viele Gramnegative; Metronidazol: Anaerobier. Vancomycin ergänzen bei schwerer Erkrankung, MRSA-Risiko, posttraumatischer/ postoperativer Genese oder S. aureus-Verdacht.
Sinusogen / odontogen mit anaerober Mischflora	Ceftriaxon 2 g IV q12h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h; bei schwerem Verlauf zusätzlich Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h nach Spiegel/AUC	Metronidazol ist hier zentral. Zahn-/HNO-Sanierung mitbedenken.
Otogen / Mastoiditis; Pseudomonas-Risiko oder chronische Otitis	Cefepim 2 g IV q8h ODER Ceftazidim 2 g IV q8h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h; Vancomycin bei Staphylokokken-/MRSA-Risiko	Breitere gramnegative/Pseudomonas-Abdeckung als Ceftriaxon. Anpassung an Kultur aus Ohr/Mastoid/Abszess.
Postneurochirurgisch, posttraumatisch, nosokomial oder Fremdmaterial	Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h nach AUC/Spiegel PLUS Meropenem 2 g IV q8h ODER Cefepim 2 g IV q8h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h	ESCMID-orientiert bei postneurochirurgischem Abszess: Carbapenem plus Vancomycin oder Linezolid. Meropenem deckt Anaerobier mit ab; bei Cefepim Metronidazol ergänzen.
Schwere Betalaktam-Allergie	Vancomycin PLUS Aztreonam 2 g IV q6-8h PLUS Metronidazol 500 mg IV q8h; infektiologische Rücksprache	Aztreonam deckt Gramnegative, nicht aber Grampositive/Anaerobier ab. Lücken prüfen.
Immunsuppression / Transplantation / Steroide / neutropen oder disseminierte Infektion	Basis je nach Situation: Vancomycin PLUS Meropenem 2 g IV q8h; zusätzlich gezielt TMP-SMX 10-15 mg/kg/Tag Trimethoprim-Komponente IV/PO in 3-4 Dosen bei Nocardia-Verdacht; Voriconazol bei Aspergillus-Risiko	Nicht pauschal jedes Antimykotikum geben; Risikoprofil, CT-Thorax, Galactomannan/Beta-D-Glucan, Kultur/PCR und Bildmuster berücksichtigen.
Endokarditis / S. aureus-Verdacht / hämatogen	Vancomycin bis MRSA ausgeschlossen; bei MSSA gezielt Nafcillin/Oxacillin 2 g IV q4h oder alternatives Antistaphylokokken-Regime nach Resistenzlage	TEE, Blutkulturen und Suche nach embolischen Herden.

Abszessaspiration

• Relativ kurzer Eingriff mit entsprechend niedriger Operationsletalität und -morbidität
• Geringe Traumatisierung des Hirngewebes
• Nach Möglichkeit Einbindung einer Spüldrainage im Rahmen einer Punktion unter Navigation (stereotaktisch)

Offene Kraniotomie mit Kapselexzision

• Bei gekammertem Abszess
• Wenn sich Fremdkörper im Abszess befinden
• Bei Fisteln oder revisionsbedürftigen Frakturen