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Harnwegsinfektionen

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Kapitelinformationen
Stand: August 2022
Kapitelleitung: Falitsa Mandraka
Autor:innen: Ludwig Grüter
Reviewer:innen: Rika Draenert
Beteiligte Fachgesellschaften: dgi-logo.png
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Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen überhaupt. In ihrer Alltäglichkeit bergen sie einiges an Komplexität und bleiben so eine interdisziplinäre Herausforderung.


Klinisches Bild

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Klinische Situationen

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Risikofaktoren

Geschlechtsunabhängig gibt es zahlreiche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Harnwegsinfektion[1]:

  • Restharnbildung
  • Dauerkatheter
  • Harnsteine
  • Immobilität
  • Angeborene bzw. erworbene anatomische Veränderungen und Abflussstörungen der harnableitenden Wege
  • Neurogene Blasenentleerungsstörungen
  • Entgleister bzw. schlecht eingestellter Diabetes mellitus
  • Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 2 – 4 Wochen


Bei Frauen sind weitere Risikofaktoren zu nennen[1]:

  • Häufiger Geschlechtsverkehr („Honeymoon Zystitis“)
  • Verhütung mit Scheidendiaphragmen und Spermiziden oder DMPA= Depot-Medroxyprogesteron-Acetat


Zuordnung in eine klinische Situation

Abhängig davon, welche klinische Situation vorliegt, gilt es diagnostische und therapeutische Maßnahmen auszuwählen. Um diese Zuordnung vorzunehmen, gilt es bei V.a. Harnwegsinfektion folgende Punkte zu berücksichtigen:

  1. Liegt eine unkomplizierte oder eine komplizierte Harnwegsinfektion vor?
  2. Handelt es sich um eine rezidivierende Harnwegsinfektion?
  3. Gibt es klinische Hinweise für eine obere Harnwegsinfektion, eine Pyelonephritis?
  4. Liegen eine Sepsis bzw. ein septischer Schock mit Fokus untere bzw. obere Harnwege vor?
  5. Handelt es sich um eine asymptomatische Bakteriurie?


  1. Unkomplizierte und komplizierte Harnwegsinfektionen

Bei der Definition einer „unkomplizierten Harnwegsinfektion“ handelt es sich um eine Ausschlussdefinition. Eine unkomplizierte Harnwegsinfektion liegt vor, wenn keine komplizierte Harnwegsinfektion festgestellt werden kann. Die Zuordnung sollte sowohl für die unteren als auch für oberen Harnwegsinfektionen angewendet werden.

Die Tabelle zeigt Veränderungen, Erkrankungen und Konstellationen, die zur Definition einer komplizierten Harnwegsinfektion führen [1]


Anatomische Veränderungen Funktionelle Veränderungen
Angeborene anatomische Veränderungen
  • Ureterabgangsstenose
  • Obstruktiver, refluxiver Megaureter
  • Harnblasendivertikel
  • Harnröhrenklappen
  • Phimose


Erworbene anatomische Veränderungen

  • Nieren- / Harnleitersteine
  • Harnblasentumore
  • Prostatavergrößerungen
  • Schwangerschaft
  • Operative Veränderungen
  • Veränderungen durch Strahlentherapie


Funktionelle Veränderungen

  • Niereninsuffizienz
  • Harntransport - / Entleerungsstörungen
  • Detrusor – Sphinkter Dyskinesien / Dyskoordination


Angeborene oder erworbene Störungen der Immunität

  • HIV-Infektion
  • Leberinsuffizienz
  • Entgleister / schlecht eingestellter Diabetes mellitus
  • Akute Immunsuppression oder Chemotherapie


Intraoperative, postoperative Situation mit anatomischen Veränderungen oder einbringen von Fremdkörpern

  • Nephrostomie
  • Harnleiterschienen
  • Harnblasenkatheter


2. Rezidivierende Harnwegsinfektionen

Rund 10 % der Frauen klagen über rezidivierende Harnwegsinfektionen, welche definiert sind als ≥ 3 Episoden innerhalb der letzten 12 Monate bzw. ≥ 2 Episoden innerhalb der letzten 6 Monate. Hinsichtlich der Diagnostik wird sie, wie eine komplizierte Harnwegsinfektion betrachtet. Liegen mikrobiologische Befunde aus vorangegangenen Episoden vor, dann sollten sie bei der Auswahl der antibiotischen Therapie berücksichtigt werden.


3. Obere Harnwegsinfektion: Pyelonephritis

Anhand der klinischen Symptomatik, aber auch bildmorphologischer Veränderungen, z.B. in der Sonographie, kann die Diagnose Pyelonephritis gestellt werden. Hinsichtlich der Diagnostik wird sie wie eine komplizierte Harnwegsinfektion betrachtet. Die Zuordnung „unkompliziert“ bzw. „kompliziert“ kommt bei der Auswahl der Therapie zum Tragen. Je nach Zuordnung finden sich die Empfehlungen in den entsprechenden Kapiteln.


4. Urosepsis

Sowohl die untere als auch die obere Harnwegsinfektion kann Fokus für eine Sepsis bzw. einen septischen Schock sein. Je nach Definition der Sepsis gehen bis zu 31% der Fälle auf Harnwegsinfektionen zurück, die Mortalität liegt bei 20-40% [2]. Da die Sepsis nicht nur mit einer erhöhten Mortalität, sondern auch mit dem Risiko für bleibende Schäden bei den Betroffenen assoziiert ist, ist eine frühe Diagnose/Verdachtsdiagnose entscheidend. Hierzu können die Empfehlungen aus der aktualisierten Sepsisleitlinie und die Ausführungen unter dem Infektiopedia-Artikel zur Sepsis genutzt werden. Die frühe Behandlung mit einer geeigneten antibiotischen Therapie geht mit einem besseren Outcome einher und ist im Therapieabschnitt bei den komplizierten Harnwegsinfektionen speziell vermerkt.


5. Die asymptomatische Bakteriurie

Bei Nachweis von uropathogenen Erregern ohne Vorliegen einer klinischen Symptomatik oder einer Leukozyturie spricht man von einer asymptomatischen Bakteriurie. Ausführliche Informationen erhalten sie im Abschnitt: Die besondere klinische Situation: die asymptomatische Bakteriurie

Leitsymptome

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Auf Basis der typischen Symptomatik wird die (Verdachts-)Diagnose gestellt. Die Symptomatik kann in Ausprägung und Stärke variieren. Weiterhin ermöglicht sie die Zuordnung in eine untere bzw. obere Infektion der Harnwege[3]


Symptome bei Harnwegsinfektion der unteren Harnwege: Zystitis, Urethritis

  • Algurie: Schmerzen beim Wasserlassen
  • Dysurie: Brennen beim Wasserlassen
  • Pollakisurie: Häufiges Wasserlassen
  • Suprapubische Schmerzen
  • Imperativer Harndrang / Verstärkte Inkontinenz
  • Makrohämaturie


Symptome bei Harnwegsinfektion der oberen Harnwege: Pyelonephritis

  • Fieber, ggf. Schüttelfrost
  • Lokaler Flankenschmerz / Nierenlagerklopfschmerz
  • Übelkeit, ggf. Erbrechen
  • Zusätzlich ggf. begleitende oder vorangegangene Symptome einer unteren Harnwegsinfektion

Epidemiologie

Klinisches Bild/Epidemiologie bearbeiten

Harnwegsinfektionen machen ambulant bis zu 3% aller Konsultationen aus, wobei es eine hohe Dunkelziffer durch Selbstbehandlungen gibt[4]. Im ambulanten Bereich sind sie nach den Atemwegserkrankungen der zweihäufigste Grund für eine Antibiotikaverordnung, in der gynäkologischen Praxis der häufigste [5].

Bei den nosokomial erworbenen Infektionen belegen die Harnwegsinfektion gemeinsam mit der Pneumonie und den Wundinfektionen seit Jahren einen der ersten drei Plätze. Bei den nicht-chirurgischen Fächern sind sie die häufigste nosokomiale Infektion[6].

Das Lebenszeitrisiko an einer Harnwegsinfektion zu erkranken, liegt bei Frauen bei ca. 60%, bei Männern bei 40%. Auf der Basis von Diagnosezusammenstellungen von Krankenkassen kann gezeigt werden, dass sich bei Frauen für die Diagnose „untere Harnwegsinfektion“ zwei Häufigkeitsgipfel herauskristallisieren: Im Alter von 20 bis 29 sowie bei den über 70jährigen, wobei der zweite Gipfel deutlich höher liegt als der erste. Bei Männern beginnt der Häufigkeitsgipfel für die untere Harnwegsinfektion im Alter von 70 Jahren, bleibt jedoch auch da deutlich unter der Häufigkeit bei Frauen gleichen Alters[7].

Diagnostik

Diagnostik bearbeiten

Diagnosekriterien

Diagnostik/Diagnosekriterien bearbeiten

  Die Verdachtsdiagnose wird klinisch anhand einer typischen Symptomatik gestellt.

Die Symptomatik wird auch genutzt, um mögliche Differentialdiagnosen abzugrenzen. Bei Frauen konnte gezeigt werden, dass durch Überprüfung dreier spezifischer Punkte die Prätestwahrscheinlichkeit erhöht werden kann:


  1. Es liegen relevante Schmerzen beim Wasserlassen, häufige Miktionen und imperativer Harndrang vor.
  2. Solche Symptome sind bereits bekannt, und es wird selbst von der Patientin eine Harnwegsinfektion vermutet (Erfahrung).
  3. Es bestehen vaginale Beschwerden, wie z.B. Ausfluss oder Juckreiz.


Sollten die Punkte 1 und/oder 2 vorliegen, ist eine Zystitis wahrscheinlich. Bei ausschließlich oder begleitenden vaginalen Beschwerden wie Juckreiz oder Ausfluss, sollten auch Differentialdiagnosen, wie z.B. sexuell übertragbare Infektionen und eine gynäkologische Untersuchung in Erwägung gezogen werden.[1] Ein weiteres Tool zur Differenzierung zwischen komplizierter und unkomplizierter Zystitis und bei Männern zur Beurteilung einer begleitenden Prostatitis bzw. sexuell übertragbarer Infektionen als Differentialdiagnose, ist der validierte Fragebogen Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) mit seinen 18 Fragen [1]. Der Score fragt u.a. klinische Symptome ab und kann von den Patient:innen vorab im Wartebereich ausgefüllt werden. Er kann über das Internet kostenfrei bezogen werden.

Diagnostische Schritte

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Anamnese

Da die große Mehrheit der Harnwegsinfektionen empirisch behandelt werden, ist eine ausführliche Anamnese, um eine korrekte Zuordnung treffen zu können, bedeutsam. Neben der klinischen Symptomatik sollten gezielt weitere Aspekte erfragt werden. Die Fragen sollten die Risikofaktoren für Harnwegsinfektionen beinhalten, wie z.B. Vorerkrankungen (besonders: Diabetes mellitus!), rezidivierende Harnwegsinfektionen, anatomische Besonderheiten der harnableitenden Wege, Vortherapien, wie z.B. Bestrahlung oder urologischen Eingriffe, antibiotische Vorbehandlungen, Medikamentenallergien. Auch Fragen zur Reiseanamnese (erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger), zum Sexualverhalten und Fragen zu sexuell übertragbaren Erkrankungen sollten in der Anamnese beinhaltet sein.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung sollte folgende Punkte beinhalten:

  • Palpation/Perkussion des Abdomens
  • Eruierung eines Nierenlagerklopfschmerzes
  • Temperaturmessung
  • Rektal digital Untersuchung, Palpation Prostata mit Frage Schmerzhaftigkeit

  Bereits nach diesen anamnestischen Schritten kann die Diagnose „Harnwegsinfektion“ gestellt werden, ohne dass weitere diagnostische Mittel notwendig sind. Vor der Einleitung der Diagnostik und einer empirischen Therapie sollte unbedingt eine Einteilung entsprechend der klinischen Situation, wie oben beschrieben, erfolgen. Die zu empfehlende Diagnostik und Therapie ist abhängig davon.


Bildgebende Verfahren

Sonografie des Abdomens mit Fokus Beurteilung der Harnblase, der harnableitenden Wege und der Nieren zur Diagnostik einer Harnstauung bzw. einer gestörten Harnableitung durch Raumforderungen oder Konkremente sowie der Frage nach freier Flüssigkeit. Die Sonographie ist eine non-invasive Methode, die vielen zugänglich ist. Obwohl die Evidenz eher gering ist, gibt es eine Empfehlung zur Sonographie für bestimmte klinische Situationen: Wenn der V.a. untere oder obere Harnwegsinfektion bei Schwangeren oder bei Männern vorliegt, grundsätzlich bei komplizierten Harnwegsinfektionen und insbesondere, wenn der V.a. eine Abflussstörung oder Nierenbeteiligung vorliegt sowie bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen [1][8].


Computertomographie des Abdomens („Stein-CT“ oder CT-Abdomen mit Kontrastmittel) nur bei V.a. Urolithiasis, Malignom oder Abszess.


Mikrobiologische Diagnostik

Urinkultivierung

Allgemein sollte die mikrobiologische Untersuchung des Urins (Urinkultur) bei symptomatischen Patient:innen erfolgen. In jedem Fall bei Zuordnung „komplizierte“ oder „rezidivierende“ Harnwegsinfektion (siehe auch Workflow Harnwegsinfektionen unten) sowie bei V.a. Pyelonephritis und Urosepsis.

Bei prämenopausalen, nicht–schwangeren Frauen, die eine unkomplizierte, nicht rezidivierende Harnwegsinfektion klinisch aufweisen, ist eine Urinkultivierung nicht notwendig.

Bei bestimmten asymptomatischen Patient:innen wird jedoch ein gezieltes Screening empfohlen. Ausführliche Informationen hierzu finden sich im Abschnitt: Die besondere klinische Situation: die asymptomatische Bakteriurie

Für die mikrobiologische Diagnostik des Urins ist der Goldstandard die Analyse von Nativurin. Dabei empfiehlt man, Mittelstrahlurin zu gewinnen, um Kontaminationen zu vermeiden. Auch die Einsendung von Einmal-Katheterurin oder Blasenpunktionsurin ist für eine mikrobiologische Untersuchung geeignet.

Grundsätzlich sollte die Urinprobe schnellstmöglich das Labor erreichen. Der Transport sollte 4 Stunden nicht überschreiten. Dabei ist auf eine Kühlung bei Lagerung und Transport bei 2 – 8 Grad Celsius zu achten. Alternativ können Entnahmesysteme mit Stabilisatoren (Borsäure) benutzt werden, die Transportzeiten von bis zu 24 Stunden zulassen.

Auf die Nutzung von Eintauchmedien sollte jedoch verzichtet werden, da diese keine Erregerzahlbestimmung zulassen und das Vorliegen einer Mischflora häufig schwierig zu differenzieren ist.

Bei der Diagnostik können supportiv Urin-Stix und Urinsediment zum Nachweis von Nitrit, einer Mikrohämaturie bzw. für das Vorliegen einer Leukozyturie genutzt werden. Die Diagnose oder der Ausschluss einer Harnwegsinfektion, sollte nicht auf Basis dieser Untersuchungen erfolgen, da sie durch diverse Faktoren falsch-positive bzw. falsch-negative Ergebnisse erzeugen können. Die Sensitivität ist niedrig und erhöht die Diagnosesicherheit bei typischer Klinik nicht. Grundsätzlich kann aber die Urindiagnostik insbesondere mittels Sediment einen klaren klinischen Mehrwert an Informationen für Differentialdiagnosen vor allem nicht infektiologischer Genese bieten.[1]

Patient:innen mit einliegendem Dauerkatheter stellen eine besondere diagnostische Herausforderung dar. Aufgrund der möglichen Besiedlung der einliegenden Materialien (Biofilm), gilt es hier die Bewertung „Besiedlung oder Infektion“ bei Vorliegen der Befunde sehr kritisch vorzunehmen. Eine interdisziplinäre Bewertung kann bei Unsicherheit helfen. Grundsätzlich sollte eine mikrobiolgische Diagnostik IMMER erst NACH Katheterwechsel erfolgen.


Blutkultivierung

Unabhängig davon, ob Fieber oder eine Temperaturerhöhung vorliegen, ist bei (V.a.) Sepsis und bei septischem Schock die zusätzliche Entnahme von Blutkulturen – mind. 2 Paar – notwendig. Die Chance einer im Verlauf gezielten antibiotischen Therapie durch Erregernachweis ist dadurch erhöht.


Workflow Harnwegsinfektion


Erreger

In den folgenden Auflistungen sind Erreger entsprechend der Publikation in Leitlinien und mikrobiologischen Qualitätsstandards zusammengestellt [9][10]. Da Harnwegsinfektionen in erster Linie empirisch behandelt werden, lohnt es sich, das lokale Erregerspektrum, sowie die lokale Resistenzsituation zu kennen. Hilfreich hierzu ist die entsprechende aktuelle Statistik des betreuenden mikrobiologischen Labors.

Häufige und typische uropathogene Erreger:

  • Escherichia coli
  • Weitere gram-negative Stäbchen wie:
    • Proteus spp.
    • Klebsiella spp.
    • Enterobacter spp.
    • Morganella spp.
    • Citrobacter spp.
    • Providencia spp.
    • Pseudomonas aeruginosa
  • Staphylococcus saprophyticus
  • ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A und B
    • Streptococcus pyogenenes
    • Streptococcus agalactiae

Escherichia coli ist bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen mit mehr als 70% der bei weitem häufigste Erreger.


Weitere Erregernachweise im Urin, bei denen eine besondere Bewertung vorgenommen werden sollte:

  • Staphylococcus aureus
  • Enterokokken
  • Hefen (Candida spp.)
  • Aerococcus urinae bzw. sanguinicola
  • Actinotignum schaalii
  • Corynebacterium urealyticum
  • Mycoplasma / Ureaplasma spp.
  • Neisseiria spp.
  • Mykobakterien


Die Entscheidung, ob bei Nachweis dieser Erreger für eine Harnwegsinfektion ursächlich ist, ist bei allen Patient:innen individuell zu treffen. In solchen Fällen kann eine infektiologische oder mikrobiologische Rücksprache sinnvoll sein.

Enterokokken und ß-hämolyserende Streptokokken spielen bei nicht schwangeren Frauen als Erreger einer unkomplizierten Zystitis in der Regel keine Rolle, können jedoch u.a. bei einer komplizierten Zystitis Ursache einer Infektion sein.

Der Nachweis von Candida ist meist Zeichen einer Kontamination aufgrund einer vaginalen Besiedlung oder Folge einer antibiotischen Vortherapie, und in der Regel nicht systemisch behandlungsbedürftig.

S. aureus siedelt sich häufig sekundär im Rahmen von systemischen Infektionen ab. Bei Nachweis im Urin sollte einem Verdacht auf eine systemische Infektion immer nachgegangen werden, im Vordergrund stehen die Blutkulturdiagnostik und Fokussuche.

Bei Nachweis von Neisserien, Mycoplasmen oder Ureaplasmen ist an sexuell übertragbare Infektionen zu denken. Bitte in diesem Fall im entsprechenden Kapitel in infektiopedia weiterlesen.

Erfolgt der Nachweis von uropathogenen Erregern ohne begleitende klinische Symptomatik, spricht man von einer asymptomatischen Bakteriurie. Ausführliche Informationen hierzu finden sich im Abschnitt: Die besondere klinische Situation: Die asymptomatische Bakteriurie.


Urogenitale Schleimhautflora ist in der Regel KEIN Auslöser von unkomplizierten Harnwegsinfektionen:

  • Koagulase-negative Staphylokokken (S. epidermidis, S. haemolyticus etc.)
    • Ausnahme: S. saprophyticus
  • Vergrünende und nicht-hämolysierende Streptokokken
  • Enterokokken
  • Corynebakterien
  • Anaerob wachsende Kokken (z.B. Veillonella spp, Peptostreptokokken)
  • Cutibacterium acnes
  • Lactobacillus. spp.
  • Haemophilus spp.


Therapie

Kalkulierte Therapie

Therapie/Kalkulierte Therapie bearbeiten
Kalkulierte Therapie bei unkomplizierter Harnwegsinfektionen

Wenn aufgrund der diagnostischen Kriterien, die Diagnose einer unkomplizierten Harnwegsinfektion erfolgt ist, kann die antibiotische Therapie unabhängig von der Entscheidung zu einer ambulanten oder stationären Behandlung oral erfolgen.

Die Entscheidung zur stationären Behandlung kann auch bei unkomplizierter Harnwegsinfektion aufgrund anderer Aspekte, wie z.B. Multimorbidität oder Sorge vor möglicher Incompliance erfolgen.

Auch eine obere Harnwegsinfektion – Pyelonephritis – kann unkompliziert sein, wenn die entsprechenden Kriterien erfüllt sind. Eine Behandlung kann ambulant erfolgen, wenn die klinische Situation die Einnahme der Antibiotika und eine Flüssigkeitszufuhr zuverlässig ermöglicht.


Kalkulierte Therapie bei unkomplizierter unterer Harnwegsinfektion

Die aktuelle deutsche S3 Leitlinie zu unkomplizuerten Harnwegsinfektionen stellt eine ausführliche Auswahl an Antibiotika zur empirischen Therapie zur Verfügung. Aufgrund der individuellen Struktur der Apotheken je nach Krankenhaus und versorgender Abteilung, erfolgt die Auflistung innerhalb der Unterteilungen in alphabetischer Reihenfolge. Aufgrund der Tatsache, dass nicht alle First-Line Antibiotika in allen versorgenden Abteilungen gelistet sind, sind alle einsetzbaren Medikamente aufgeführt. Eine kleinere, lokale Auswahl kann unter Rücksichtigung der lokalen Resistenz erfolgen.

Grundsätzlich deuten jedoch neue Studien darauf hin, dass Therapieregime mit einer längeren Applikationsdauer (3-5 Tage) eine höhere Eradikationsrate haben als Singleshot – Therapien. (Quelle s.u.)


Klinische Situation Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen Kommentar
Frauen, nicht-schwanger First-Line Fosfomycin 3 g p.o 0-0-1 1 d Nach Möglichkeit abends (längere Verweildauer in Blase)
Nitrofurantoin RT (retard) 100 mg p.o. 1-0-1 5 d
Nitrofurantoin 50 mg p.o. 1-1-1-1 5 d
Nitroxolin 250 mg p.o. 1-1-1 5 d
Pivmecillinam 400 mg p.o 1-1-1 3 d
Alternativ Trimethoprim- Sulfomethoxazol 960 mg p.o. 1-0-1 3 d CAVE empirische Gabe nur, wenn bekannt, dass E. coli-Resistenz <20% [1][11]
Trimethoprim 200 mg p.o. 1-0-1 5 d
Frauen, schwanger First-Line Fosfomycin 3 g p.o 0-0-1 1 d Nach Möglichkeit abends (längere Verweildauer in Blase)
Pivmecillinam 400 mg p.o 1-1-1 5 - 7 d
Alternativ Cefpodoxim-Proxetil 100 mg p.o. 1-0-1 5 - 7 d CAVE orale Cephalosporine können schwankende Konzentrationsspiegel im Blut haben
Männer First-Line Nitrofurantoin 50 mg p.o. 1-1-1-1 7 d
Nitrofurantoin RT (retard) 100 mg p.o. 1-0-1 7 d
400 mg p.o 1-1-1 7 d
Alternativ Trimethoprim- Sulfomethoxazol 960 mg p.o. 1-0-1 3 d CAVE empirische Gabe nur, wenn bekannt, dass E. coli-Resistenz <20% [1][11]

  Auch wenn es zahlreiche Studien zur oralen Therapie mit Cephalosporinen gibt, sollte auf den primären Einsatz aufgrund der z.T. problematischen Bioverfügbarkeit mit schwankenden Serumspiegeln verzichtet werden.


Kalkulierte Therapie bei unkomplizierter oberer Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
Klinische Situation Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen Kommentar
Frauen, nicht-schwanger, und

Männer

First-Line Ciprofloxacin 500-750 mg 1-0-1 p.o 7 - 10 d Nierenwerte Wenn keine KI gegen FQ, sonst siehe Therapie komplizierte Harnwegs-infektion
Levofloxacin 750 mg 1-0-0 5 d
Frauen, schwanger Cefpodoxim-Proxetil 100 mg p.o. 1-0-1 10 d CAVE orale Cephalosporine können schwankende Konzentrationsspiegel im Blut haben; wenn Allergie, siehe Therapie komplizierte Harnwegs-infektion

Entscheidungshilfe symptomatische vs. antibiotische Therapie

Bei V.a. eine unkomplizierte untere Harnwegsinfektion kann die Indikation zur Antibiotikatherapie gestellt werden. Nachweislich wird dadurch die Symptomdauer verkürzt. Insbesondere im ambulanten Setting ist aber auch eine symptomatische Behandlungsmethode vertretbar. Daten und Empfehlungen zur symptomatischen Therapie bei Männern liegen nicht vor. In den durchgeführten Studien wurden nicht-schwangere, prämenopausale Frauen untersucht. Langzeitdaten konnten zeigen, dass bei reiner Zystitis auch bei Rezidiven nicht mit gravierenden Komplikationen zu rechnen ist. Auch ist die Spontanheilungsrate bei unkomplizierter Harnwegsinfektion ist mit 30-50% innerhalb einer Woche recht hoch[1][11].

Eine symptomatische Therapie ist mit Entzündungshemmern, wie z.B. Ibuprofen oder Paracetamol, möglich. Für unkomplizierte Harnwegsinfektionen bei geriatrischen Patientinnen ist diese Option nicht gegeben, da hierzu keine Daten vorliegen.


Kalkulierte Therapie bei komplizierter Harnwegsinfektion

Die Auswahl der Antibiotika ist zunächst unabhängig davon, ob eine untere oder obere Harnwegsinfektion vorliegt. Die Auswahl erfolgt anhand anderer Kriterien: Der Einschätzung, ob eine ambulante Behandlung möglich ist, dem Vorliegen einer Sepsis oder dem Risiko für multiresistente Erreger als Auslöser der Infektion.

Patient:innen mit komplizierter Harnwegsinfektion können sich entweder ambulant vorstellen oder sich bereits in stationärer in Behandlung befinden.

Für bereits stationär Behandelte gilt es ebenso, wie für die ambulant Vorstelligen, die Risikofaktoren für gram-negative Erreger abzufragen und die Checkliste vor Start der Antibiotikatherapie zu beachten.

Bei Infektionen, welche 48 Std. nach stationärer Aufnahme auftreten, handelt es sich um nosokomial erworbene Harnwegsinfektionen.

Definitionsgemäß gehören auch die nosokomial erworbenen Harnwegsinfektionen zu den komplizierten Harnwegsinfektionen. Trotz gelegentlich abweichender Resistenz ambulant und stationär, können nosokomial erworbene Harnwegsinfektionen empirisch entsprechend der Empfehlungen in diesem Kapitel therapiert werden.

Liegen Katheter in den harnableitenden Wegen ein, werden Harnwegsinfektionen ebenfalls den komplizierten Harnwegsinfektionen zugeordnet. Bitte beachten Sie hierzu noch die Punkte unter „Die besondere klinische Situation: einliegende Katheter in den harnableitenden Wegen“.


Entscheidungshilfen stationäre vs. ambulante Versorgung der Patient:innen

Bei komplizierter Harnwegsinfektion gilt es ebenfalls die Entscheidung, ambulante oder stationäre Versorgung zu treffen. Die Entscheidung zur stationären Versorgung sollte individualisiert unter Beachtung bestimmter Risikofaktoren und Gegebenheiten und nicht allein aufgrund des V.a. oder der Diagnose einer komplizierten Harnwegsinfektion erfolgen. Die folgende Übersicht ist als Entscheidungshilfe gedacht.


Stationäre Aufnahme zur weiteren Behandlung bei

  • Sepsis
  • Septischem Schock
  • Hinweisen für Obstruktion der harnableitenden Wege

Weitere Faktoren, die mit erhöhter Morbidität und Mortalität im Rahmen einer komplizierten Harnwegsinfektion eingehen gehen können, weswegen eine stationäre Aufnahme erfolgen sollte:

  • Persistierende Symptome: Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen
  • Dehydrierung bei fehlender Möglichkeit zur oralen Hydrierung bzw. fehlende Stabilisierung nach initialer parenteraler Hydrierung
  • Notwendigkeit einer intravenösen Antibiotikatherapie
  • Bekannte Demenz
  • Zweifel an der Therapieadhärenz


Risikofaktoren für Infektion mit Gram-negativen, multiresistenten Erreger

  • Anamnestisch bekannte Besiedlung oder Z.n Infektion mit Gram-negativen, multiresistenten Erregern (insbesondere bei Nachweis im Urin oder im Blut) oder resistenten gram positiven Erregern wie MRSA
  • Einliegende Katheter oder Stomata
  • Pflegestufe 3 und höher
  • Inkontinenz
  • Bettlägerigkeit
  • Krankenhausaufenthalt in den letzten 3 Monaten
  • Einreise aus Ländern mit erhöhter MRE-Rate: z.B. Asien, Mittelamerika etc.


Checkliste VOR START der Antibiotikatherapie der komplizierten Harnwegsinfektion

  1. Uringewinnung zur Kultivierung
  2. Blutentnahme zur Kultivierung
  3. Aktive Erinnerung daran, dass ein Antibiotikum nicht empirisch eingesetzt werden sollte, wenn die lokale Resistenz für den erwarteten Erreger für dieses Antibiotikum >20% liegt!
  4. Wenn Risikofaktoren für gram-negative, multiresistente Erreger bestehen (Liste oben), diese Tatsache bei der Wahl des Antibiotikums berücksichtigen
  5. Kontraindikation gegen Fluorchinolone prüfen


Kalkulierte Therapie nach Entscheidung zur AMBULANTEN Versorgung


Klinische Situation Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen Kommentar


Keine Risiko-faktoren für gram-negative, multi-resistente Erreger

First-Line

Amoxicillin-Clavulansäure

875/125 mg 1-0-1 p.o.

5 - 10 d

Leberwerte

Alternativ Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 p.o 5 - 10 d Nierenwerte Bei Penicillin-allergie
Trimethoprim-Sulfomethoxazol 960 mg 1-0-1 p.o. 5 - 10 d Nierenwerte

Besteht grundsätzlich eine ambulante Versorgungsmöglichkeit, liegen aber gleichzeitig Risikofaktoren für gram-negative multiresistente Erreger vor, dann:

  • Empfehlung stationäre Aufnahme
  • Start intravenöse empirischen AB-Therapie entsprechend der Empfehlungen in der folgenden Tabelle


Kalkulierte Therapie bei STATIONÄRER Versorgung

Bei der Auswahl der Antibiotika sind 3 Aspekte zu beachten

  • (V.a.) Sepsis oder septischer Schock
  • (V.a.) Obstruktion der harnableitenden Wege
  • Risikofaktoren (RF) für gram-negative Erreger (gn MRE): siehe Auslistung oben
Klinische Situation Präferenz Substanz Dosierung


Bitte Kommentar beachten in Anschluss an die Tabelle.

Dauer Anpassungen Kommentar
Nicht septisch, kein V.a. Obstruktion, keine RF für gn MRE First-Line Ceftriaxon 2 g i.v. 1-0-0 5 - 14 d
Alternativ Piperacillin-Tazobactam 4,5 g i.v. 1-1-1-1 5 - 14 d Wenn KI gegen Cephalosporine
septisch, kein V.a. Obstruktion, keine RF für gn MRE First-Line Piperacillin-Tazobactam 4,5 g i.v. 1-1-1-1 7 - 14 d
Alternativ Meropenem 1 g i.v.

1-1-1

7 - 14 d Penicillinallergie mit Anaphylaxie
septisch oder nicht septisch, kein V.a. Obstruktion, RF für gn MRE First-Line Meropenem 1 g i.v.

1-1-1

Alternativ *** Ggf. individuelle Therapie mit Reserve- Antibiotika Bei KI gegen Carbapeneme

***CAVE unten beachten

septisch oder nicht septisch, V.a. Obstruktion, unabhängig von RF für gn MRE First-Line Meropenem


PLUS


Vancomycin

1 g i.v.

1-1-1

15-20 mg/kgKG

i.v. 1-0-1

7 - 14 d
Alternativ *** Ggf. individuelle Therapie mit Reserve- Antibiotika Bei KI gegen Carbapeneme oder Vancomycin

***CAVE unten beachten!

CAVE: *** Vor Therapie mit Reserve-Antibiotika infektiologisches Konsil empfohlen und/oder Rücksprache mit der Apotheke bzw. Mikrobiologie

  Kommentar Therapiedauer: Der Range der Therapiedauer ergibt sich aus den verschiedenen klinischen Situationen der Patient:innen. Lassen sich eine Pyelonephritis und/oder Urosepsis feststellen, dann ist der Range der empfohlenen Therapiedauer 7-14 d. Bei der Entscheidung für eine individuelle Therapiedauer gibt es unterstützende Faktoren.


Eine längere Therapiedauer entspricht nicht grundsätzlich einer besseren Behandlung oder einem besseren Rezidivschutz. Eine kürzere Therapiedauer sollte immer, wenn die Möglichkeit besteht, gewählt werden. Es konnte gezeigt werden, dass für bestimmte klinische Situationen, die kürzere Therapiedauer der längeren nicht unterlegen ist. Eine kurze Therapiedauer kann gewählt werden, wenn:

  • Die Patient:innen spätestens 2-3d nach AB-Start entfiebern und/oder Symptome und/oder Entzündungswerte rückläufig sind
  • Bei Vorliegen einer Obstruktion diese beseitigt werden kann
  • Einliegendes Fremdmaterial zeitnah nach Therapiestart gewechselt oder entfernt werden kann

Bei Pseudomonaden als auslösende Erreger findet sich in der Literatur häufiger der Hinweis, dass eine längere Therapiedauer von 10-14 d notwendig ist, da ein verzögertes Ansprechen auf die Antibiotikatherapie beschrieben ist.

  Bei Vorliegen der mikrobiologischen Befunde: Empirische Antibiotikatherapie nach spätestens 72 h reevaluieren und anpassen: Therapiedauer evaluieren, deeskalieren, so fokussiert wie möglich behandeln, Oralisierungsoptionen prüfen.

Erregerspezifische Therapie

Therapie/Erregerspezifische Therapie bearbeiten

Die besondere klinische Situation: Die asymptomatische Bakteriurie

Besteht keine Symptomatik, werden jedoch in der Urinkultivierung uropathogene Erreger nachgewiesen, spricht man von einer asymptomatischen Bakteriurie (ABU). Diese Konstellation, die einer Besiedlung und keiner Infektion entspricht, wird oft als Harnwegsinfektion fehlinterpretiert und führt zu einer nicht notwendigen Antibiotikatherapie. Auch für multimorbide oder demente Patient:innen konnte kein Vorteil für den Einsatz von Antibiotika bei asymptomatischer Bakteriurie gezeigt werden[1].


Wann solle ein Screening erfolgen?

Ein gezieltes Screening mittels Urinkultivierung (kein U-Stix oder U-Status) und bei Nachweis einer asymptomatischen Bakteriurie auch eine gezielte antibiotische Therapie entsprechend des Resistogramms sollten folgende Gruppen erhalten[11][12]:

  1. Patient:innen vor geplanten, schleimhauttraumatisierenden urologischen Eingriffen (z.B. Operation, Nephrostomaanlage, Einbringung einer Uretherschiene etc).
  2. Schwangere

Die Notwendigkeit eines Screenings bei Z.n. Nierentransplantation, wird kontrovers diskutiert. Neuere Studien zeigen jedoch auch bei diesen Patient:innen keinen eindeutigen Benefit durch die Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie[13]. Im Zweifel sollte eine interdisziplinäre Einzelfallentscheidung in einem spezialisierten Zentrum getroffen werden.


Die europäischen Leitlinien empfehlen, für folgende Gruppen kein gezieltes Screening bei fehlender klinischer Symptomatik durchzuführen[1]:

  • Post-menopausale Frauen
  • Gut eingestellte Diabetiker:innen
  • Menschen mit angeborenen oder erworbenen Veränderungen des Urogenitaltraktes
  • Menschen, die mit transurethralen Kathetern versorgt sind,
  • Patient:innen vor geplanter Gelenkoperation
  • Bei rezidivierenden HWI
  • Bei Bewohner:innen von Alten- und Pflegeheimen


Schwangere und asymptomatische Bakteriurie

Die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie in der Schwangerschaft liegt in westlichen Industrienationen bei 4-7%[11]. Als Risiken bei ausbleibender antibiotischer Behandlung werden die Entstehung einer Pyelonephritis, Frühgeburtlichkeit und ein geringes Geburtsgewicht diskutiert. Viele der vorliegenden Studien sind zum Teil alt und weisen methodische Mängel auf. Deswegen divergieren die Empfehlungen zum Procedere in der Schwangerschaft.

Die deutschen Leitlinien empfehlen ein Screening und Antibiotika in der Schwangerschaft nur bei Risikopatientinnen, bei denen ein Z.n. Frühgeburt, Z.n. Spätabort oder Z.n. Pyelonephritis besteht[11][12]. In den deutschen Leitlinien wird eine methodisch gute, niederländische Studie mit 5000 Schwangeren, die im Jahr 2015 publiziert wurde, hoch bewertet[14]. In dieser Studie zeigten die antibiotisch nicht behandelten schwangeren Frauen zwar eine tendenziell aber nicht signifikant höhere Rate an Pyelonephritiden.

Die europäischen Leitlinien geben eine schwache, aber doch generelle Empfehlung zum Screening und zur antibiotischen Therapie in der Schwangerschaft[1].


Anmerkungen zur Behandlung der ABU bei Indikation

Die Behandlung der ABU erfolgt gezielt, da keine klinische Symptomatik ein empirisches Vorgehen notwendig macht und eine Urinkultivierung mit Antibiogramm vorliegt.

Wenn eine Sensibilität gegeben ist, dann sollte den Präparaten Pivmecillinam, Nitrofurantoin, Fosfomycin und Nitroxolin entsprechend der Zulassungen der Vorzug gegeben werden. Die Substanzen wirken anders als Fluorchinolone und Cephalosporine primär lokal in der Harnblase.


Besondere klinische Konstellation: Einliegende KATHETERN in den harnableitenden Wegen

Grundsätzlich erfolgt die Einteilung der Patient:innen mit einliegen Katheter als „Komplizierte Harnwegsinfektion“ aufgrund des Fremdmaterials und dem Risiko einer Biofilmbildung. Empfehlungen zur Therapie sind dem Kapitel Therapie bei komplizierten Harnwegsinfektion zu entnehmen.

Folgende Aspekte sollten noch beachtet werden:

  1. Primär sollte regelmäßig geprüft werden, ob die Indikation für den einliegenden Katheter weiterhin besteht. Wenn das nicht mehr der Fall ist: Katheter entfernen!
  2. Urin zur Kultivierung sollte aus einem neu eingebrachten Katheter entnommen werden.
  3. Harnwegskatheter-assoziierte untere und obere Harnwegsinfektionen sind eine Differentialdiagnose bei Sepsis, Fieber und/oder Entzündungswerterhöhung.
  4. Wenn die Patient:innen wach, ansprechbar, orientiert, in Lage zur Kommunikation sind, gilt:
    • Für die Diagnose einer Harnwegsinfektion ist auch bei einliegenden Kathetern die klinische Symptomatik zu erfragen
    • Erfolgt bei Symptomfreiheit ein Erregernachweis aus einer Urinkultivierung, dann gilt das Procedere entsprechend der asymptomatischen Bakteriurie
  5. Wenn die Patient:innen sediert, desorientiert, bewusstseinsgetrübt oder aus anderen Gründen kommunikationsunfähig sind, so dass das Erfragen von Symptomen nicht möglich ist
    • Kann bei einliegendem Katheter eine assoziierte untere und obere Harnwegsinfektionen eine mögliche Differentialdiagnose bei Sepsis, Fieber und/oder Entzündungswerterhöhung sein
    • Die Differentialdiagnosen sollten kritisch erwogen werden
    • Persistiert der V.a. untere oder obere Harnwegsinfektion, dann gilt therapeutisch das Procedere entsprechend der Tabelle Kalkulierte Therapie bei stationärer Versorgung




Diskussion

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Die Zentralredaktion weist darauf hin, dass es unterschiedliche Ansätze in der Therapie gibt. Dies betrifft eine unterschiedliche Einstellung hinsichtlich z.B. der oralen Bioverfügbarkeit von Cefpodoxim und damit einhergehend eine eingeschränktere Therapieempfehlungen zu den Fluorchinolonen, bei bekannten deutlichen Nebenwirkungen.

Quellen

  1. Bonkat, G., Bartolett, R. et al. EAU guidelines on urological infections. 2022. uroweg.org. URL : https://uroweb.org/guideline/urological-infections/
  2. Coussement, J. et al. Bacteriuria in Renal Transplantation (BiRT) study group. Antibiotics versus no therapy in kidney transplant recipients with asymptomatic bacteriuria (BiRT): a pragmatic, multicentre, randomized, controlled trial. Clin Microbiol Infect. 2021;27(3):398-405
  3. DEGAM: Brennen beim Wasserlassen. S3-Leitlinie und Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen. AWMF Registernummer: 053-001. URL: https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/053-001_Brennen%20beim%20Wasserlassen/053-001l_Brennen%20Wasserlassen_Langversion_29-08-18.pdf
  4. Fleischmann-Struzek, C. Inzidenz der Sepsis in Deutschland und weltweit. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2021; 28: 1-5
  5. Foxman B. et al. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am. 2014: 28 (1): 1-13
  6. Holstiege, J. et al. Update: Die ambulante Anwendung systemischer Antibiotika in Deutschland im Zeitraum 2010 bis 2018 – Eine populationsbasierte Studie. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 19/07. Berlin 2019. URL: https://www.versorgungsatlas.de/fileadmin/ziva_docs/104/VA_19-07_Bericht_UpdateAntibiotika_2019-08-21V1.pdf
  7. Kazemier, BM. et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015; 15(11): 1324-1333.
  8. Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017 AWMF Registernummer: 043/044. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf
  9. MIQ 02: Harnwegsinfektionen. Schubert, S. Herausgeber: DGHM, Podbieski, A., Schubert, S. 3. Auflage. Erschienen 10/2020.
  10. Seven, J. et al. A national survey on the implementation of key infection prevention and control structures in German hospitals: results from 736 hospitals conducting the WHO Infection Prevention and Control Assessment Framework (IPCAF). Antimicrob Resist Infect Control. 2019; 8: 73-90


Einzelnachweise

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017 AWMF Registernummer: 043/044. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf
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  2. Fleischmann-Struzek, C. Inzidenz der Sepsis in Deutschland und weltweit. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2021; 28: 1-5
  3. Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017 AWMF Registernummer: 043/044. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf
  4. Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017 AWMF Registernummer: 043/044. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf
  5. Holstiege, J. et al. Update: Die ambulante Anwendung systemischer Antibiotika in Deutschland im Zeitraum 2010 bis 2018 – Eine populationsbasierte Studie. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 19/07. Berlin 2019. URL: https://www.versorgungsatlas.de/fileadmin/ziva_docs/104/VA_19-07_Bericht_UpdateAntibiotika_2019-08-21V1.pdf
  6. Seven, J. et al. A national survey on the implementation of key infection prevention and control structures in German hospitals: results from 736 hospitals conducting the WHO Infection Prevention and Control Assessment Framework (IPCAF). Antimicrob Resist Infect Control. 2019; 8: 73-90
  7. Foxman B. et al. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am. 2014: 28 (1): 1-13
  8. Bonkat, G., Bartolett, R. et al. EAU guidelines on urological infections. 2022. uroweg.org. URL : https://uroweb.org/guideline/urological-infections/
  9. Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017 AWMF Registernummer: 043/044. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf
  10. MIQ 02: Harnwegsinfektionen. Schubert, S. Herausgeber: DGHM, Podbieski, A., Schubert, S. 3. Auflage. Erschienen 10/2020.
  11. 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 DEGAM: Brennen beim Wasserlassen. S3-Leitlinie und Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen. AWMF Registernummer: 053-001. URL: https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/053-001_Brennen%20beim%20Wasserlassen/053-001l_Brennen%20Wasserlassen_Langversion_29-08-18.pdf Referenzfehler: Ungültiges <ref>-Tag. Der Name „:1“ wurde mehrere Male mit einem unterschiedlichen Inhalt definiert.
  12. 12,0 12,1 DEGAM: Brennen beim Wasserlassen. S3-Leitlinie und Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen. AWMF Registernummer: 053-001. URL: https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/053-001_Brennen%20beim%20Wasserlassen/053-001l_Brennen%20Wasserlassen_Langversion_29-08-18.pdf
  13. Coussement, J. et al. Bacteriuria in Renal Transplantation (BiRT) study group. Antibiotics versus no therapy in kidney transplant recipients with asymptomatic bacteriuria (BiRT): a pragmatic, multicentre, randomized, controlled trial. Clin Microbiol Infect. 2021;27(3):398-405
  14. Kazemier, BM. et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015; 15(11): 1324-1333.


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