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Hirnabszess

< ZNS-Infektionen
Kapitelinformationen
Stand: Juni 2021
Kapitelleitung: Samir Sakka
Autor:innen: Hanni Bartels, Friedhelm Bach, Jörn Grensemann
Reviewer:innen: Thomas Glück
Beteiligte Fachgesellschaften: dgi-logo.png

Der Hirnabszess ist eine lokale Infektion des Gehirns, welche als fokale Enzephalitis beginnt und im weiteren Verlauf einschmilzt als bindegewebig abgekapselte Eiteransammlung.


Klinisches Bild

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Klinische Situationen

Das häufigste Symptom ist der Kopfschmerz (80%), welcher begleitet sein kann von Übelkeit und Erbrechen. Fieber tritt bei bis zu 50% der Patient:innen auf. Fokale oder generalisierte epileptische Anfälle treten in bis zu 25% der Fälle auf. Die weitere Symptomatik hängt von der Lokalisation des Hirnabszesses ab. Eine Vigilanzminderung und/oder neurologische Herdsymptome, wie z.B. Hemiparese, treten in 30-61% der Fälle auf [1][2].

Epidemiologie

Die Inzidenz in Industrieländern wird zwischen 0,3-0,9/100.000 Einwohner:innen geschätzt. Männer sind 2-3 Mal so häufig betroffen, das mittlere Alter beträgt 30-40 Jahre [3][4][5].



Diagnostik

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Radiologie

Mittel der Wahl ist die Schädel Magnetresonanztomographie (MRT) bzw. Computertomographie (CT). Das Schädel MRT ist dem Schädel CT überlegen. Die schwierigsten Differentialdiagnosen zum Hirnabszess sind maligne Tumore mit zentraler Nekrose (v.a. Glioblastom). Für diese Fragestellung können diffusionsgewichtete MR-Sequenzen mit hoher Sensitivität (95%) und Spezifität (95%) richtungsweisend sein[6][7][8][9][10].

Mikrobiologie

Wenn möglich: Vor Beginn der antibiotischen Therapie Abnahme von 2x2 Blutkulturen (aerob/anaerob, pädiatrische Blutkulturflaschen) mit möglichst geringer Transportzeit in die Mikrobiologie sowie Punktion, Drainage oder Exzision des Abszesses. Aus dem entnommenen Material sollte eine mikrobiologische Kultur angelegt werden. Dabei kann das gewonnene Material zur weiteren Diagnostik in sterilen Röhrchen mit Schraubverschluss, in flüssigen Transportmedien (e-swab) oder eingespritzt in Blutkulturflaschen (aerob/anaerob) transportiert werden. Die optimale Temperatur für den Transport sind 4-8°C, Raumtemperatur ist aber möglich. Die Proben sollten immer so schnell wie möglich ins Labor transportiert werden, idealerweise < 2 Stunden. Zudem sollte eine PCR (Panel, erregerspezifisch, panfungal) durchgeführt werden. Neben der mikrobiologischen Untersuchung des Abszesses gehört die Fokussuche zu den wichtigsten Aspekten. Je nach klinischem Verdacht, ob der Abszess per continuitatem oder hämatogen oder postinterventionell verursacht ist, sollte eine entsprechende Komplettierung der Diagnostik (radiologisch, endoskopisch (TEE), serologisch (HIV), anamnestisch (Drogen/Alkohol) erfolgen. Die Liquoranalyse hat eine untergeordnete Rolle, außer bei begleitender Meningitis oder Anschluss an das Ventrikelsystem, da die Resultate durch die meist lokale Abgrenzung des Entzündungsprozesses unspezifisch sind [11][12].

Differentialdiagnosen

Maligne Raumforderung, v.a. Glioblastom


Erreger

Der Hirnabszess ist häufig eine Infektion mit aeroben und anaeroben Erregern in einer Mischinfektion. Mit Einsetzen der PCR als Diagnosemittel wurde in bis zu 40% der Fälle eine Mischinfektion diagnostiziert, wobei mindestens 1 Erreger als Anaerobier nachzuweisen war [13][14].

Tabelle 4: Erregerspektrum Hirnabszess
Bakterielle Erreger Häufigkeit
Steptokokken 30-50%
Staphylococcus aureus 10-15%
KNS 5-10%
Anaerobier 15-40%
Gram-negative Aerobier 15-30%


Bei Patient:innen mit einer Immunsuppression sollte man zusätzlich an Nokardien, Actinomyceten und Pilze (Aspergillus spp, Candida spp, Cryptococcus neoformans, Mucorales) denken.

Scedosporium apiospermum ist nach Beinahe-Ertrinken sowie bei Immunsupprimierten ein möglicher kausaler Erreger. Bei entsprechender Reise- oder Expositionsanamnese sind auch Protozoen (Entamoeba histolytica, Baylisascaris procyonis, Toxoplasma gondii) und Würmer (Schistosoma spp., Echinococcus spp., Taenia solium, Paragonimus spp.) in Betracht zu ziehen [13][15][16].

Therapie

Konservative Therapie

Voraussetzungen für ein rein konservatives Vorgehen sind

·        Definitive Diagnose

·        Kalkulierbarkeit des Erregerspektrums

·        Liquorabfluss ist nicht behindert

·        Geringe raumfordernde Wirkung bzw. großes perifokales Ödem

Prinzipiell ist ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt bei kleinen, multiplen oder sehr tief gelegenen Abszessen. Je weiter der entzündliche Prozess vom Ventrikelsystem entfernt ist, oder wenn sich (noch) keine Ringstruktur nach Kontrastmittel-Gabe zeigt, umso mehr ist ein konservatives Vorgehen angezeigt.

Antibiotikatherapie

·        Bei klinisch stabilen Patient:innen Abszessmaterial zur mikrobiologischen Diagnostik vor der ersten Antibiotikagabe

·        Wenn eine operative Sanierung nicht binnen weniger Stunden möglich ist, dann Entnahme von Blutkulturen und anschließend Beginn einer empirischen antibiotischen Therapie

·        Dauer der antibiotischen Therapie mindestens 6 Wochen, anschließend Verlaufskontrolle mit cMRT

Tabelle: Kalkulierte antibiotische Therapie
Klinische Situation Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen Kommentar
Ohne Operation / Trauma Therapie der Wahl

Ceftriaxon plus

2x2g i.v. 30d -
Metronidazol 3x500mg i.v. 30d eGFR > 10ml/min
Nach Trauma / Operation Therapie der Wahl

Vancomycin plus

2x1g i.v. eGFR > 50ml/min Spiegelkontrollen

Ceftriaxon plus

2x2g i.v.
Metronidazol 3x500mg i.v. eGFR > 10ml/min


Abszessaspiration

·        Relativ kurzer Eingriff mit entsprechend niedriger Operationsletalität und –morbidität

·        Geringe Traumatisierung des Hirngewebes

·        Nach Möglichkeit Einbringung einer Spüldrainage im Rahmen einer Punktion unter Navigation (sonographisch, stereotaktisch)

Offene Kraniotomie mit Kapselexzision

·        Bei gekammertem Abszess

·        Wenn sich Fremdkörper im Abszess befinden

·        Bei Fisteln oder revisonsbedürftigen Frakturen



Quellen

19.         Darlow CA, et al., Microbial aetiology of brain abscess in a UK cohort: Prominent role of Streptococcus intermedius. J Infect, 2020; 80(6): 623-629

20.         RN, S1-Leitlinie Hirnabszess In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Hrsg. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 2016

21.         Alvis Miranda H, et al., Brain abscess: Current management. J Neurosci Rural Pract, 2013; 4(Suppl 1): S67-81

22.         Brouwer MC, et al., Brain abscess. N Engl J Med, 2014; 371(5): 447-56

23.         Mishra AM, et al., Comparison of the magnetization transfer ratio and fluid-attenuated inversion recovery imaging signal intensity in differentiation of various cystic intracranial mass lesions and its correlation with biological parameters. J Magn Reson Imaging, 2006; 24(1): 52-6

24.         Xu XX, et al., Can diffusion-weighted imaging be used to differentiate brain abscess from other ring-enhancing brain lesions? A meta-analysis. Clin Radiol, 2014; 69(9): 909-15

25.         Mishra AK, et al., Molecular revolution in the diagnosis of microbial brain abscesses. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014; 33(12): 2083-93

26.         Sonneville R, et al., An update on bacterial brain abscess in immunocompetent patients. Clin Microbiol Infect, 2017; 23(9): 614-620

27.         Sharma R, Mohandas K, and Cooke RP, Intracranial abscesses: changes in epidemiology and management over five decades in Merseyside. Infection, 2009; 37(1): 39-43


Einzelnachweise

  1. Darlow CA et al. Microbial aetiology of brain abscess in a UK cohort: Prominent role of Streptococcus intermedius. J Infect 2020; 80(6): p. 623-629.
  2. Nau R. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Hirnabszess. AWMF-Registernummer: 030/108. https://dgn.org/leitlinien/ll-030-108-hirnabszess-2021
  3. Nau R. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Hirnabszess. AWMF-Registernummer: 030/108. https://dgn.org/leitlinien/ll-030-108-hirnabszess-2021
  4. Alvis Miranda H. et al. Brain abscess: Current management. J Neurosci Rural Pract 2013; 4(Suppl 1): p. S67-81.
  5. Brouwer MC et al. Brain abscess. N Engl J Med 2014; 371(5): p. 447-56.
  6. Nau R. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Hirnabszess. AWMF-Registernummer: 030/108. https://dgn.org/leitlinien/ll-030-108-hirnabszess-2021
  7. Alvis Miranda H. et al. Brain abscess: Current management. J Neurosci Rural Pract 2013; 4(Suppl 1): p. S67-81.
  8. Brouwer MC et al. Brain abscess. N Engl J Med 2014; 371(5): p. 447-56.
  9. Mishra AM et al. Comparison of the magnetization transfer ratio and fluid-attenuated inversion recovery imaging signal intensity in differentiation of various cystic intracranial mass lesions and its correlation with biological parameters. J Magn Reson Imaging 2006; 24(1): p. 52-6.
  10. Xu XX et al. Can diffusion-weighted imaging be used to differentiate brain abscess from other ring-enhancing brain lesions? A meta-analysis. Clin Radiol 2014; 69(9): p. 909-15.
  11. Darlow CA et al. Microbial aetiology of brain abscess in a UK cohort: Prominent role of Streptococcus intermedius. J Infect 2020; 80(6): p. 623-629.
  12. Mishra AK et al. Molecular revolution in the diagnosis of microbial brain abscesses. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014; 33(12): p. 2083-93.
  13. 13,013,1 Darlow CA et al. Microbial aetiology of brain abscess in a UK cohort: Prominent role of Streptococcus intermedius. J Infect 2020; 80(6): p. 623-629.
  14. Sonneville R et al. An update on bacterial brain abscess in immunocompetent patients. Clin Microbiol Infect 2017; 23(9): p. 614-620.
  15. Brouwer MC et al. Brain abscess. N Engl J Med 2014; 371(5): p. 447-56.
  16. Sharma R et al. Intracranial abscesses: changes in epidemiology and management over five decades in Merseyside. Infection 2009; 37(1): p. 39-43.