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Tuberkulose Meningitis

< ZNS-Infektionen
Kapitelinformationen
Stand: Juni 2021
Kapitelleitung: Samir Sakka
Autor:innen: Hanni Bartels Friedhelm Bach Jörn Grensemann
Reviewer:innen: Thomas Glück
Beteiligte Fachgesellschaften: dgi-logo.png



Klinisches Bild

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Klinische Situationen

Zu Beginn dominieren die typischen Symptome einer Meningitis wie Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Nackensteifigkeit. Wenn die Infektion unbehandelt bleibt, entwickeln sich zusätzlich Bewusstseinseintrübung sowie neurologische Ausfälle [1][2][3][4].Die größten Risikofaktoren sind ein Alter < 1 Jahr sowie eine HIV-Co-Infektion.

Eine Komplikation der Tuberkulose-Infektion ist das IRIS (Immunrekonstitutionssyndom), welches v.a. bei einer Co-Infektion mit HIV auftritt. In einer prospektiven südafrikanischen Studie trat ein IRIS bei tuberkulöser Meningitis in 47% auf und war mit einer Mortalität bis zu 30% assoziiert [5].

Epidemiologie

Die absolute Inzidenz der tuberkulösen Meningitis an der Meningitis variiert geographisch und ist u.a. abhängig von der Altersstruktur sowie der HIV-Seroprävalenz der bestehenden Population [1][2]. In einer 7-Jahresstudie in Deutschland hatten 0,9% der Patient:innen mit einer Tuberkulose (Tbc) auch eine tuberkulöse Meningitis [3].



Diagnostik

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Anamnese

  • Chronischer Husten? Gewichtsverlust? B-Symptomatik?
  • Reiseanamnese
  • Herkunftsland
  • Frühere Tbc-Diagnose oder Therapie, Tbc-Fall im sozialen Umfeld?
  • Risikofaktoren:
    • Malnutrition
    • Immunsuppression
    • Andere Infektionen, v.a. HIV (Bei Erstdiagnose Tbc immer HIV Test)
    • Chronischer Alkoholabusus
Radiologie:
  • Röntgen-Thorax
  • Sensitivität MRT > CT für pathogene Tbc-Assoziation
  • Ggf. SPECT, PET
Mikrobiologie:

Liquor

Tabelle 1: Differentialdiagnostische Liquoranalyse
Normal Virale Meningitis Bakterielle Meningitis Tuberkulöse Meningitis
Aspekt Klar Klar Trüb Klar-trüb
Druck (cm H2O) 5-12 Normal oder (Pfeil nach oben) >20 Normal oder (Pfeil nach oben)
Leukozyten (x 106/l) 1-4 < 1000 Lymphozyten > 1000

(> 70% Neutrophile)

< 1000

(Mono- und Lymphozyten)

Glukose (% des Serumwertes) 50-80% 50-80% < 40% < 40%
Eiweiß (mg/l) 150-500 Normal oder (Pfeil nach oben) >> 500
Laktat (mmol/l) < 1,6 < 1,6 > 3,5 > 1,6
Direktpräparat Negativ Negativ 80% positiv 35% positiv


Goldstandard: Kultur auf Tbc (sensitiver als Mikroskopie, ist in bis zu 50-70% positiv). Dauer der Kultur bis 8 (-12) Wochen [1][6][7][8][9][10][11].

Xpert MTB/Rif, PCR zur Bestimmung von Tbc sowie Rifampicin-Resistenz, welches ein Hinweis für eine MDR-Tbc ist. Die Verlässlichkeit eines resistenten Ergebnisses (positiv prädiktiver Wert) ist abhängig von der Häufigkeit der Resistenz in der untersuchten Bevölkerung. Liegt die MDR-Rate, wie in Deutschland, unter 5%, sinkt der positiv prädiktive Wert auf unter 70% [1]

Differentialdiagnose

  • Andere bakterielle Meningitiden (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus, agalactiae), Neuroborreliose
  • Pilze: Candida spp., Aspergillus spp., Kryptokokkus spp.
  • Parasiten: Echinokokkus spp., Toxoplasma
  • Nicht-infektiös: Sarkoidose, tumorös (Meningiosis carcinomatosa)


Erreger

Mykobakterien des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes:

  • M. tuberculosis
  • M. africanum
  • M. bovis (M. bovis-BCG Impfung)
  • M. microti
  • M. caprae
  • M. canettii
  • M. pinnipedii

Therapie

Tabelle 2: First line Medikamente zur Behandlung der Tbc
Klinische Situation Präferenz Substanz Dosierung Dauer Liquor Gängigkeit
Tuberkulöse Meningitis Therapie der Wahl Rifampicin 10 mg/kg KG, max 600 mg 12 Monate 10-20%
Isoniazid 5 mg/kg KG 12 Monate 80-90%
Pyrazinamid 25 mg/kg KG Ersten 2 Monate 90-100%
Ethamutolb *15 mg/kg KG Ersten 2 Monate 20-30%
Zusatz Vitamin B6 [12] 40 mg/d Mit INH -


Tabelle 3: Core second-line Medikamente zur Therapie der MDR-Tbc
Klinische Situation Substanz Dosierung Dauer Liquor Gängigkeit
Tuberkulöse Meningitis Second line Levofloxacin 10-15 mg/kg Durchgängig 70-80%
Moxifloxacin 400mg Durchgängig 70-80%
Amikacin 15 mg/kg, max 1g i.v. Intensivphase 10-20%
Kanamycin 15 mg/kg, max 1g i.v. Intensivphase 10-20%
Capreomycin 15 mg/kg, max 1g i.v. Intensivphase Keine Daten
Ethionamid 15-20 mg/kg, max 1g i.v. durchgängig 80-90%
Cycloserin 10-20 mg/kg, max 1g i.v. durchgängig 80-90%
Linezolid 600 mg durchgängig 30-70%

Zusätzlich zur antituberkulösen Chemotherapie [13][14][15][16] sollte Dexamethason oder Prednisolon verabreicht werden. Für Deutschland wird in Übereinstimmung mit den NICE-Empfehlungen beim Erwachsenen (> 15 Jahre) eine Prednisolon-Dosis von 40 mg/Tag (ohne RMP-Gabe: 20 mg/Tag) empfohlen, welche nach 2-3 Wochen um jeweils 10 mg/Woche reduziert und dann beendet werden kann [17][18].



Quellen

  • Amagon KI, Awodele O, Akindele AJ. Methionine and vitamin B-complex ameliorate antitubercular drugs-induced toxicity in exposed patients. Pharmacol Res Perspect. 2017;5(5). doi:10.1002/prp2.360
  • Chin JH. Tuberculous meningitis: Diagnostic and therapeutic challenges. Neurol Clin Pract. 2014;4(3):199-205. doi:10.1212/CPJ.0000000000000023
  • Ducomble T, Tolksdorf K, Karagiannis I, et al. The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis: an investigation of national surveillance data, Germany, 2002 to 2009. Euro Surveill. 2013;18(12):20436.
  • Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010;10(11):803-812. doi:10.1016/S1473-3099(10)70138-9
  • National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK), Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Tuberculosis: Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis, and Measures for Its Prevention and Control. National Institute for Health and Clinical Excellence (UK); 2011. Accessed August 9, 2021. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK97852/
  • Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD002244. doi:10.1002/14651858.CD002244.pub4
  • Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F, et al. [Tuberculosis Guideline for Adults - Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP)]. Pneumologie. 2017;71(6):325-397. doi:10.1055/s-0043-105954
  • Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med. 2004;351(17):1741-1751. doi:10.1056/NEJMoa040573
  • Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59(3):167-187. doi:10.1016/j.jinf.2009.06.011
  • Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):581-598. doi:10.1038/nrneurol.2017.120


Einzelnachweise

  1. 1,01,11,21,3 Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F, et al. [Tuberculosis Guideline for Adults - Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP)]. Pneumologie. 2017;71(6):325-397. doi:10.1055/s-0043-105954
  2. 2,02,1 Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):581-598. doi:10.1038/nrneurol.2017.120
  3. 3,03,1 Ducomble T, Tolksdorf K, Karagiannis I, et al. The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis: an investigation of national surveillance data, Germany, 2002 to 2009. Euro Surveill. 2013;18(12):20436.
  4. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59(3):167-187. doi:10.1016/j.jinf.2009.06.011
  5. Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010;10(11):803-812. doi:10.1016/S1473-3099(10)70138-9
  6. Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):581-598. doi:10.1038/nrneurol.2017.120
  7. Ducomble T, Tolksdorf K, Karagiannis I, et al. The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis: an investigation of national surveillance data, Germany, 2002 to 2009. Euro Surveill. 2013;18(12):20436.
  8. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK), Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Tuberculosis: Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis, and Measures for Its Prevention and Control. National Institute for Health and Clinical Excellence (UK); 2011. Accessed August 9, 2021. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK97852/
  9. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59(3):167-187. doi:10.1016/j.jinf.2009.06.011
  10. Chin JH. Tuberculous meningitis: Diagnostic and therapeutic challenges. Neurol Clin Pract. 2014;4(3):199-205. doi:10.1212/CPJ.0000000000000023
  11. Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010;10(11):803-812. doi:10.1016/S1473-3099(10)70138-9
  12. Amagon KI, Awodele O, Akindele AJ. Methionine and vitamin B-complex ameliorate antitubercular drugs-induced toxicity in exposed patients. Pharmacol Res Perspect. 2017;5(5). doi:10.1002/prp2.360
  13. Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F, et al. [Tuberculosis Guideline for Adults - Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP)]. Pneumologie. 2017;71(6):325-397. doi:10.1055/s-0043-105954
  14. Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):581-598. doi:10.1038/nrneurol.2017.120
  15. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59(3):167-187. doi:10.1016/j.jinf.2009.06.011
  16. Chin JH. Tuberculous meningitis: Diagnostic and therapeutic challenges. Neurol Clin Pract. 2014;4(3):199-205. doi:10.1212/CPJ.0000000000000023
  17. Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD002244. doi:10.1002/14651858.CD002244.pub4
  18. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med. 2004;351(17):1741-1751. doi:10.1056/NEJMoa040573