DGI:ZNS-Infektionen/Unterkapitel/Virale Meningitis / Enzephalitis

Veröffentlichter Artikel

Abstract:

Klinisches Bild

• Unterscheidung zwischen Meningitis und Enzephalitis klinisch wichtig (anderer Erreger und damit konsekutiv andere Behandlung), häufig aber Mischbild Meningo-Enzephalitis
• vorrausgehend häufig Prodromalstadium der zu Grunde liegenden Virusinfektion
• quantitative und qualitative Bewusstseinsstörungen
• oft neurologische Herdsymptome (Paresen, Aphasien, fokale oder generalisierte Krampfanfälle)
• Meningismus möglich (Kopfschmerzen, Übelkeit, Nackensteifigkeit, Erbrechen möglich, Licht- und Lärmscheu)

Hauptkriterien:

• Bewusstseinsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen oder psychiatrische Manifestation (Lethargie) > 24h ohne alternative Ursache
• Ausschluss anderer Diagnosen erfolgt.
  

Nebenkriterien:

• Fieber (> 38°C), Auftreten 72h vor bzw. nach Erstvorstellung
• Krampfanfälle (keine diagnostizierte Epilepsie vorbekannt)
• neue fokalneurologische Zeichen
• Bildgebung mit Enzephalitis-typischen Veränderungen
• EEG mit Enzephalitis-typischen Veränderungen (nach Ausschluss anderer Ursachen)

Pathogenese

Im Bereich der Eintrittspforte ist meist der primäre Replikationsort.

Tab. 2. Primärer Replikationsort der verschiedenen Viren.

Respirationstrakt	Maservirus, Mumpsvirus, Influenzavirus, Varizella Zoster Virus
Gastrointestinaltrakt	Enteroviren, Adenoviren
Subkutanes Gewebe	Togaviren (Röteln-Virus), Flaviviren (FSME, Gelbfiebervirus)
Genitaltrakt	Herpes Simplex Virus
Neurales Ganglion	Rabiesvirus, Poliovirus, HSV, VZV, HIV

Sekundäre Streuung:

• hämatogen ins ZNS (Virämie)
• retrograd axonal entlang peripher Nerven/Hirnnerven ins ZNS: Rabiesvirus, HSV, VZV

Epidemiologie

• Inzidenz viraler Enzephalitiden liegt zwischen 3,5 bis 7,5 Fällen pro 100.000 Einwohnern
• höchste Inzidenz bei jüngeren und älteren Menschen
• aktive Impfungen haben zum Rückgang bestimmter viraler Enzephalitiden geführt (z.B. Mumpsimpfung 1980)
• bei Immunsupprimierten (AIDS-, Transplantations- oder Chemotherapiepatienten) liegen bestimmte Virus-Inzidenzen höher (z.B. EBV, CMV)
• wichtige epidemiologische Faktoren sind Jahreszeit, Geographie und Exposition gegenüber Tieren/Insekten
  

Tab. 1. Übersicht der verschiedenen Erreger und spezifischen Besonderheiten.

Erreger/Gruppe	Epidemiologische Bedeutung in Deutschland/Europa	Risikogruppen/Saison/Region	Literatur
HSV-1	Wichtigste sporadische, behandelbare virale Enzephalitis bei Erwachsenen; geschätzte Inzidenz der HSV-Enzephalitis ca. 1-3/Million/Jahr.	Alle Altersgruppen; schwerer Verlauf häufiger bei älteren Patienten; keine klare Saison.	Beispiel
HSV-2	Häufiger Ursache viraler Meningitis als klassischer Enzephalitis; relevant bei Neonaten, Immunsuppression und rezidivierender lymphozytärer Meningitis.	Neonaten; immunsupprimierte Patienten; Erwachsene mit genitaler HSV-2-Infektion.	Beispiel
VZV	Eine der wichtigsten Herpesvirus-Ursachen von ZNS-Infektionen in Europa; neben Enzephalitis auch Meningitis, Myelitis, Hirnnervenbeteiligung und Vaskulopathie.	Ältere Patienten, Immunsuppression, Zoster-Anamnese; Auftreten auch ohne Exanthem möglich.	Beispiel
Enteroviren	Häufige Ursache viraler Meningitis/Meningoenzephalitis, besonders bei Kindern und jungen Erwachsenen; in deutschen/europäischen Serien häufig nachgewiesen.	Sommer/Herbst; Kinder, Jugendliche, junge Erwachsene; Ausbrüche möglich.	Beispiel
FSME-Virus	Zentrale regionale, impfpräventable Enzephalitis in Deutschland/Mitteleuropa; RKI weist Risikogebiete v.a. in Bayern, Baden-Württemberg, Südhessen, Südost-Thüringen sowie weiteren Regionen aus; Ausweitung nach Norden/Osten wird beobachtet.	Zeckenexposition; Frühling bis Herbst, zunehmend längere Saison; schwere Verläufe häufiger bei älteren Erwachsenen.	Beispiel
West-Nil-Virus	Zunehmend relevante Arbovirose in Europa; autochthone Infektionen in Deutschland seit 2019 beschrieben; ECDC berichtet für 2025 lokale Fälle aus mehreren europäischen Ländern, einschließlich Deutschland.	Mückensaison Sommer/Herbst; höheres Risiko neuroinvasiver Erkrankung bei Alter und Immunsuppression.	Beispiel
EBV/ CMV/ HHV-6	Insgesamt seltener als HSV/VZV/Enteroviren, aber klinisch wichtig bei Immunsuppression; CMV und HHV-6 v.a. bei HIV, Transplantation oder hämatologischen Erkrankungen.	Immunsuppression, Transplantation, HIV, Chemotherapie/Biologika.	Beispiel
Masern/ Mumps/ Röteln	Bei hoher Impfquote selten, aber bei Impflücken/Ausbrüchen weiterhin relevant; Masern können akute Enzephalitis, ADEM, MIBE und SSPE verursachen.	Ungeimpfte, Immunsupprimierte, Ausbrüche, Reise-/Migrationsexposition.	Beispiel
Tollwut/ Lyssaviren	In Deutschland extrem selten, aber wegen nahezu 100% Letalität nach Symptombeginn immer wichtig bei passender Reise-, Tierbiss- oder Fledermausanamnese.	Tierbiss, Fledermauskontakt, Reisen in Endemiegebiete.	Beispiel

Diagnostik

Die Diagnostik der viralen Enzephalitis muss parallel und zeitkritisch erfolgen: Stabilisierung, Bildgebung, Liquordiagnostik, Blutdiagnostik, mikrobiologische Spezialdiagnostik und EEG sollten nicht sequenziell verzögert, sondern klinisch priorisiert und interdisziplinär koordiniert werden. Bei klinischem Verdacht auf HSV-/VZV-Enzephalitis darf die empirische Aciclovir-Therapie nicht bis zum vollständigen Erregernachweis verzögert werden .

Allgemeindiagnostik/klinische Ersteinschätzung

• ABCDE-orientierte Akutbeurteilung mit Erfassung von Vigilanz, Atemwegsschutz, Kreislaufstabilität, Temperatur, Zeichen der Sepsis und Bedarf für Intensivüberwachung.
• Neurologischer Status mit GCS, Meningismus, fokalneurologischen Defiziten, Hirnnervenbefund, Aphasie, Ataxie, Myoklonien, extrapyramidalen Zeichen und epileptischen Anfällen.
• Psychiatrisch-kognitive Beurteilung: akute Wesensänderung, Desorientierung, Halluzinationen, Verwirrtheit, Delir, Gedächtnisstörung und zeitlicher Verlauf > 24 h.
• Gezielte Anamnese: Symptombeginn, Fieberverlauf, Prodromi, Exanthem/Zoster, Immunsuppression, HIV/Transplantation/Biologika, Impfstatus, Reise-, Zecken-, Mücken-, Tierbiss-/Fledermaus- und Expositionsanamnese.
• Frühe Differenzialdiagnostik von behandelbaren Mimics: bakterielle Meningitis, Sepsis-assoziierte Enzephalopathie, metabolisch-toxische Ursachen, Schlaganfall/Sinusvenenthrombose, Autoimmunenzephalitis und akuter disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM)/ Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierter Erkrankung (MOGAD) / Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD)

.

Bildgebung

• MRT des Neurocraniums ist die bevorzugte Bildgebung bei Enzephalitisverdacht; empfohlen werden mindestens T2-, FLAIR-, DWI/ADC-, SWI/T2*- und kontrastmittelgestützte T1-Sequenzen, bei Bedarf ergänzt durch MR-Angiographie/-Venographie.
• Bei HSV-Enzephalitis sind temporomesiale, orbitofrontale und insuläre Läsionen typisch, ein initial unauffälliges MRT schließt eine frühe Enzephalitis jedoch nicht sicher aus.
• CT des Schädels ist sinnvoll, wenn MRT nicht sofort verfügbar ist oder vor Lumbalpunktion rasch Raumforderung, Blutung, ausgeprägtes Hirnödem, Hydrozephalus oder Zeichen erhöhten intrakraniellen Drucks ausgeschlossen werden müssen.
• Bildgebung vor Lumbalpunktion ist insbesondere erforderlich bei Bewusstseinsminderung, fokalneurologischen Zeichen, neu aufgetretenen epileptischen Anfällen, Papillenödem, Immunsuppression oder klinischem Verdacht auf erhöhten Hirndruck.
• Bei vaskulären Komplikationen, VZV-Vaskulopathie, Schlaganfallverdacht oder Sinusvenenthrombose sollten CTA/MRA beziehungsweise CTV/MRV früh ergänzt werden .

Lumbalpunktion/Liquordiagnostik

• Liquor-Basisdiagnostik: Eröffnungsdruck, Zellzahl mit Differenzialzellbild, Protein, Laktat, Liquor-/Serum-Glukosequotient, Erythrozytenzahl, ggf. Oligoklonale Banden und Immunglobulinquotienten
• Mikrobiologische Basisdiagnostik: Gram-Direktpräparat, bakterielle Kultur, Blutkulturen vor Antibiotika, bei Risikokonstellation zusätzlich Diagnostik auf Tuberkulose und Pilze
• Virale Liquor-PCR früh anfordern, mindestens HSV-1/2, VZV und Enteroviren; je nach Klinik, Immunstatus und Saison/Exposition zusätzlich CMV, EBV, HHV-6, Masern/Mumps/Röteln, JC-Virus oder weitere Erreger
• Bei typischer HSV-Klinik oder typischem MRT und initial negativer HSV-PCR sollte die Liquor-PCR nach 3-7 Tagen wiederholt werden; eine frühe negative PCR darf Aciclovir nicht vorschnell beenden.
• Bei FSME und West-Nil-Virus ist in der neurologischen Phase Serologie bzw. Antikörperindex oft aussagekräftiger als PCR; Serum-Liquor-Paare sind für intrathekale Antikörpersynthese besonders wertvoll.
• Kontraindikationen bzw. Gründe für Aufschub der Lumbalpunktion: klinische Zeichen erhöhten Hirndrucks, relevante Gerinnungsstörung/Antikoagulation, lokale Infektion an der Punktionsstelle oder hämodynamische Instabilität .
  

Blutentnahme/Serumdiagnostik

• Basislabor: Blutbild mit Differenzialblutbild, CRP, Prokalzitonin, Elektrolyte, Glukose, Nieren- und Leberwerte, Gerinnung, CK, Laktat, Blutgas bei schwerem Verlauf sowie Urinstatus.
• Infektiologische Basisdiagnostik: mindestens zwei Blutkultursets vor Antibiotikagabe, HIV-Test bei unklarer Immunsuppression
• Serologie abhängig von Exposition und Zeitfenster: FSME-IgM/IgG, West-Nil-IgM/IgG, Masern/Mumps/Röteln, VZV/HSV-Serologie ergänzend, ggf. Neutralisationstest bei Flavivirus-Kreuzreaktionen.
• PCR/viruslastbasierte Blutdiagnostik bei Immunsuppression: CMV-, EBV-, HHV-6- und ggf. JC-Virus-Diagnostik; positive Befunde müssen immer klinisch und mit Liquor-/Bildgebungsbefunden korreliert werden.
• Serum sollte möglichst parallel zum Liquor asserviert werden, damit Antikörperindex, intrathekale Synthese und spätere Referenzlaboruntersuchungen möglich bleiben .
  

EEG

• EEG ist indiziert bei Bewusstseinsstörung, Fluktuation, Krampfanfällen, Myoklonien oder Verdacht auf non-konvulsiven Status epilepticus.
• Typische, aber nicht spezifische Befunde sind diffuse Verlangsamung, fokale temporale Verlangsamung, epileptiforme Potenziale oder periodische lateralisierte epileptiforme Entladungen, insbesondere bei HSV-Enzephalitis.
• Ein normales EEG schließt eine Enzephalitis nicht sicher aus; pathologische Befunde unterstützen aber die Diagnose, helfen bei der Schweregradeinschätzung und steuern die antikonvulsive Therapie.
• Bei persistierender Vigilanzminderung, Therapie-refraktären Anfällen oder Intensivpflichtigkeit sollte ein serielles EEG oder kontinuierliches EEG-Monitoring erwogen werden .
  

Tab. 3. Diagnostik und klinische Konsequenzen in Abhängigkeit vom Zeitpunkt vom neurologischen Symptombeginn

Zeitpunkt ab neurologischem Symptombeginn	Sinnvolle Diagnostik	Klinische Konsequenz	Literatur
Tag 0-3	Liquor: Zellzahl, Differenzialzellbild, Protein, Laktat, Glukosequotient; HSV-1/2-PCR, VZV-PCR, Enterovirus-PCR; Blutkulturen; MRT; EEG bei Anfällen/Bewusstseinsstörung.	Aciclovir i.v. sofort bei Enzephalitisverdacht; Antibiotika, wenn bakterielle Meningitis nicht ausgeschlossen.	1,2,5,6
Tag 3-7	Bei negativer HSV-PCR, aber typischer Klinik/MRT: HSV-PCR wiederholen; VZV-PCR + VZV-Antikörperindex erwägen; FSME-/WNV-Serologie bei Exposition/Saison.	Therapie nicht vorschnell beenden, wenn Klinik/MRT zu HSV/VZV passt.	1,2,5-12
Ab Woche 1	Serologie wird wichtiger: FSME-IgM/IgG, WNV-IgM Serum/Liquor, Antikörperindex bei VZV/FSME; erweiterte Diagnostik je nach Immunstatus.	PCR kann bei FSME/WNV bereits negativ sein; Serologie und AK-Index interpretieren.	1,7-12
Ab Woche 2-3	Verlaufspunktion bei unklarer Diagnose; Autoimmunenzephalitis-AK in Serum/Liquor; erneute MRT/EEG; Tumor-/paraneoplastische Suche je nach Klinik.	Infektiöse und autoimmune Ursachen parallel abklären; Immuntherapie nur nach angemessener infektiologischer Absicherung.	1,2,5
Jederzeit bei schwerem Verlauf	Intensivmedizinisches Monitoring, EEG zum Ausschluss non-konvulsiver Status, Hirndruck-/Atem-/Kreislaufmanagement; Referenzlabor bei seltenen Viren.	Schwere Enzephalitis bleibt ein interdisziplinärer Notfall.	1,2,5,6

Die zeitliche Korrelation ist entscheidend: Bei HSV, VZV und Enteroviren ist die frühe Liquor-PCR zentral. Bei FSME und West-Nil-Virus ist in der neurologischen Phase meist die Serologie entscheidend, weil die Virämie zu diesem Zeitpunkt oft abgeklungen ist .

Tab. 4. Angezeigte Diagnostik und mögliche Fallstricke im Rahmen der verschiedenen Viruserkrankungen

Virus	Beste Probe	Frühe Phase	Spätere Phase	Wichtige Fallstricke	Literatur
HSV-1/2	Liquor	HSV-PCR sofort bei Erstpunktion; sehr sensitiv, aber in ersten 24-72 h selten falsch-negativ möglich.	Bei starkem Verdacht und negativer PCR; Liquor-PCR nach 3-7 Tagen wiederholen	Aciclovir nicht verzögern; MRT anfangs gelegentlich unauffällig.	1,2,5,6
VZV	Liquor +/- Serum	VZV-PCR im Liquor früh sinnvoll, besonders bei akuter Enzephalitis/Meningitis	Bei später Präsentation zusätzlich intrathekaler VZV-Antikörperindex, da PCR negativ werden kann.	VZV-ZNS-Erkrankung kann ohne Hautausschlag auftreten.	1,2,5,6
Enteroviren	Liquor; zusätzlich Stuhl/Rachen	Enterovirus-PCR im Liquor in akuter Phase	Wenn Liquor-PCR negativ, aber Verdacht: PCR aus Stuhl/Rachen ergänzen.	Häufiger Meningitis als Enzephalitis; Saison Sommer/Herbst	1,4
FSME	Serum + Liquor/Serum-Paar	PCR nur sehr früh, v.a. Prodromalphase/erste Krankheitsphase, aus Blut/Liquor.	Neurologische Phase: FSME-IgM/IgG im Serum, ggf. Liquor/Serum-Antikörperindex.	PCR bei neurologischer Manifestation oft negativ; Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren/Impfungen möglich.	1,7,8
West-Nil-Virus	Serum + Liquor	PCR aus Blut/Liquor/Urin möglich, aber bei neuroinvasiver Erkrankung oft begrenzt sensitiv.	WNV-IgM in Liquor und Serum; ggf. PRNT/Neutralisation wegen Kreuzreaktionen.	WNV-IgM in Liquor und Serum; ggf. PRNT/Neutralisation wegen Kreuzreaktionen.	9-12
EBV	Liquor + Blut	EBV-PCR im Liquor kann helfen.	Serologie und Viruslast im Blut zur Einordnung; bei Immunsuppression Verlauf beachten.	Positive EBV-PCR kann Reaktivierung/Bystander sein; Kausalität kritisch prüfen.	1,2,5
CMV	Liquor + Blut	CMV-PCR im Liquor bei Immunsuppression, HIV, Transplantation.	Blut-CMV-PCR/Viruslast zur Systemaktivität und Verlauf.	Bei Immunkompetenten selten; Retinitis/Polyradikulitis beachten.	1,2,5,15
HHV-6	Liquor + Blut	HHV-6-PCR im Liquor v.a. nach Transplantation/Immunsuppression.	Blut-PCR und klinische Einordnung; ggf. ciHHV-6-Abklärung.	Chromosomal integriertes HHV-6 kann falsch-kausal erscheinen.	1,2,15
Masern	Serum, Liquor, Rachen/Urin	PCR aus Rachen/Urin früh; Liquor bei Enzephalitis	Masern-IgM/IgG; ggf. intrathekale Antikörper; bei SSPE hohe AK-Titer.	Geimpfte/Immunsupprimierte können atypische Befunde zeigen.	1,2,13
Mumps	Speichel/Rachen, Urin, Liquor	PCR früh nach Symptombeginn	IgM/IgG-Serologie	Geimpfte können schwächere/atypische Serologie haben.	1,2,13
Röteln	Serum, Rachen/Urin, Liquor	PCR früh möglich	IgM/IgG, Avidität, ggf. intrathekale Antikörper.	Schwangerschafts-/Kontaktmanagement beachten.	1,2,13
Tollwut/ Lyssavirus	Speichel, Hautbiopsie Nacken, Serum/Liquor	PCR aus Speichel/Hautbiopsie; wiederholte Proben nötig.	Antikörper in Serum/Liquor, falls nicht geimpft.	Bei Verdacht sofort Referenzlabor/Gesundheitsamt; PEP vor Symptomen.	1,2,14

Differentialdiagnosen

Tab. 7. Differentialdiagnosen der viralen Enzephalitis/ Meningitis.

Differenzialdiagnose	Hinweise	Diagnostik	Relevanz	Literatur
Bakterielle Meningitis/Meningoenzephalitis	Akut, schwer krank, Petechien, Sepsis, hohes CRP/PCT, Liquorlaktat erhöht	Liquor Gram/Kultur/PCR, Blutkulturen, PCT/CRP	Zeitkritisch; empirische Antibiotika nicht verzögern.	[1, 2, 5]
Listerien-Meningoenzephalitis	Alter, Schwangerschaft, Immunsuppression; Rhombenzephalitis möglich	Liquor/Kultur/PCR, Blutkultur	Ampicillin-Abdeckung bei Risiko.	[1, 2, 5]
Tuberkulöse Meningitis	Subakut, basale Meningitis, Hirnnerven, Hyponatriämie	Liquor: lymphozytär, hohes Protein, niedrige Glukose; PCR/Kultur	Langsame Diagnostik; hohe Morbidität.	[1, 2]
Autoimmunenzephalitis	Psychiatrischer Beginn, Dyskinesien, faciobrachiale Anfälle, Hyponatriämie, Tumoranamnese	Serum+Liquor-AK: NMDAR, LGI1, CASPR2, GABA-B, AMPAR; MRT/EEG	Häufige wichtige DD bei negativer Infektdiagnostik.	[1, 2, 5]
ADEM / MOGAD / NMOSD	Postinfektiös, multifokal, Optikus/Myelon	MRT, MOG-IgG, AQP4-IgG, Liquor	Immuntherapie, aber Infekt ausschließen.	[1, 2]
Schlaganfall / Sinusvenenthrombose	Postinfektiös, multifokal, Optikus/Myelon	MRT, MOG-IgG, AQP4-IgG, Liquor	Immuntherapie, aber Infekt ausschließen.	[1, 2]
Metabolisch-toxisch	Hypoglykämie, Hyponatriämie, Leber/Niere, Medikamente, Alkohol/Entzug	Basislabor, Toxikologie, Medikamentenspiegel	Häufige Mimics.	[1, 2]
Neoplastisch/paraneoplastisch	Subakut, Gewichtsverlust, Tumorrisiko	MRT, Liquorzytologie, CT/PET, paraneoplastische AK	Paraneoplastische limbische Enzephalitis.	[1, 2]
Sepsis-assoziierte Enzephalopathie	Delir/Vigilanzstörung bei systemischer Infektion	Infektfokus, Blutkulturen, Organfunktion	Kein primärer ZNS-Erreger nötig.	[1, 2]

Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien

Die Therapie der viralen Enzephalitis stellt einen neurologischen Notfall dar und basiert primär auf einem frühzeitigen, symptomorientierten und parallel diagnostisch-therapeutischen Vorgehen. Entscheidend ist der sofortige Beginn einer empirischen antiviralen Therapie mit Aciclovir bei klinischem Verdacht auf eine Enzephalitis, insbesondere zur Abdeckung einer potenziell behandelbaren Herpes-simplex-Virus-(HSV-)Enzephalitis, ohne das Ergebnis der Liquor-PCR abzuwarten, da eine Therapieverzögerung mit einer relevanten Verschlechterung des klinischen Outcomes assoziiert ist . Da eine bakterielle Meningitis initial klinisch nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollte parallel eine empirische antibiotische Therapie gemäß Leitlinie eingeleitet werden, bis entsprechende Differenzialdiagnosen ausreichend ausgeschlossen sind. Dies betrifft insbesondere klinische Konstellationen mit schwerem Krankheitsbild, Meningismus, Sepsiszeichen, erhöhtem Liquorlaktat oder unklarer Liquor-Konstellation . Neben der kausalen bzw. empirischen Therapie ist das Management systemischer und neurologischer Komplikationen essenziell. Hierzu zählen insbesondere die frühzeitige Kontrolle epileptischer Anfälle mittels Antikonvulsiva sowie die EEG-Überwachung bei Verdacht auf einen non-konvulsiven Status epilepticus, der bei Enzephalitiden klinisch leicht übersehen werden kann . Bei Vigilanzminderung, respiratorischer Insuffizienz, hämodynamischer Instabilität, therapierefraktären Anfällen oder Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks ist eine frühzeitige intensivmedizinische Überwachung erforderlich. Das Management umfasst Atemwegs- und Kreislaufsicherung, engmaschiges neurologisches Monitoring, Temperaturkontrolle, Behandlung von Hirndruckzeichen, adäquate Lagerung, Osmotherapie bei Indikation sowie die interdisziplinäre Abstimmung mit Intensivmedizin, Neuroradiologie und gegebenenfalls Neurochirurgie . Ein differenziertes Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement ist erforderlich, da Elektrolytstörungen, insbesondere Hyponatriämien im Rahmen eines Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), den neurologischen Verlauf verschlechtern können. Zusätzlich sollten Nierenfunktion und Hydratationsstatus unter Aciclovir engmaschig kontrolliert werden, um nephrotoxische Komplikationen zu vermeiden und eine dosisadaptierte Therapie zu gewährleisten . Bei ausbleibendem Therapieansprechen, negativer Standarddiagnostik oder atypischem Verlauf muss die Diagnose frühzeitig reevaluiert werden. Hierbei sind autoimmune Enzephalitiden, paraneoplastische Syndrome, seltene virale Erreger, opportunistische Infektionen bei Immunsuppression sowie metabolisch-toxische Enzephalopathien parallel zu berücksichtigen. Eine immunmodulatorische Therapie sollte nur nach angemessener infektiologischer Absicherung und interdisziplinärer Bewertung begonnen werden . Schließlich ist die frühzeitige Einleitung rehabilitativer Maßnahmen ein wesentlicher Bestandteil der Gesamttherapie. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und neuropsychologische Rehabilitation sollten abhängig vom klinischen Zustand bereits in der Akutphase geplant werden, um sekundäre Komplikationen zu vermeiden und das funktionelle Outcome zu verbessern .

Tab. 5. Empirische Starttherapie bei unklarer Enzephalitis

Situation	Empfohlenes Vorgehen	Begründung	Literatur
Akute Enzephalitis unklarer Ursache	Aciclovir i.v. sofort beginnen	HSV ist behandelbar; Therapieverzögerung verschlechtert Outcome.	Beispiel
Bakterielle Meningitis nicht ausgeschlossen	Zusätzlich Ceftriaxon/Cefotaxim + Ampicillin bei Listerienrisiko; Dexamethason nach lokaler Leitlinie.	Bakterielle Meningitis ist unmittelbar lebensbedrohlich und zeitkritisch.	Beispiel
Immunsuppression / Transplantation / HIV	Früh CMV, HHV-6, JC, EBV, Toxoplasmose, Pilze, Listerien und TB mitdenken; Diagnostik erweitern.	Erregerspektrum und Therapie unterscheiden sich deutlich.	Beispiel
Krampfanfälle / Status epilepticus	EEG, Antikonvulsiva, Intensivmedizin bei Status oder Vigilanzminderung.	Non-konvulsiver Status ist häufig übersehbar.	Beispiel
Negativer Erregernachweis, aber weiter Enzephalitis	Autoimmunenzephalitis-Diagnostik und ggf. Immuntherapie nach angemessener infektiologischer Abdeckung.	Autoimmune Enzephalitiden können viral imitieren und sind behandelbar.	Beispiel

Spezifische und unspezifische Behandlung

Die wichtigste therapeutische Regel lautet: Bei klinischem Verdacht auf HSV-/VZV-Enzephalitis wird Aciclovir i.v. sofort begonnen. Bei unklarem Bild wird zusätzlich eine bakterielle Meningitis empirisch abgedeckt, bis diese ausreichend ausgeschlossen ist. Für FSME, West-Nil-Virus, Enteroviren, Masern/Mumps/Röteln und EBV existiert meist keine etablierte spezifische Standardtherapie; hier steht supportives Management im Vordergrund. .

Tab. 6. Spezifische antivirale Therapie

Virus	Spezifische antivirale Therapie	Supportive/ unspezifische Therapie	Besonderheiten	Literatur
HSV-1/2	Aciclovir i.v. 10 mg/kg alle 8 h, meist 14-21 Tage; Dosis nach Nierenfunktion.	Überwachung, Flüssigkeit, Anfallskontrolle, Hirndrucktherapie, Intensivmedizin bei Vigilanzminderung.	Sofort beginnen, nicht auf PCR warten; bei negativer Früh-PCR und starkem Verdacht Liquor wiederholen.	Beispiel
VZV	Aciclovir i.v. 10-15 mg/kg alle 8 h, meist 10-14 Tage, bei schweren Fällen länger; Foscarnet bei Resistenz.	Wie oben; bei Vaskulopathie/Schlaganfall vaskuläres Monitoring und Ursachenabklärung.	Ohne Hautausschlag möglich; Steroide bei Vaskulitis nur individuell, Datenlage begrenzt.	Beispiel
Enteroviren	Keine etablierte Standardtherapie.	Supportiv: Flüssigkeit, Analgesie, Antipyrese, Anfallsbehandlung, Monitoring.	Bei schwerer Immunsuppression/Antikörpermangel ggf. IVIG diskutieren, nicht Routine.	Beispiel
FSME-Virus	Keine spezifische antivirale Therapie.	Supportiv; bei Enzephalitis/Myelitis ggf. Intensivmedizin, Atemüberwachung, Frührehabilitation.	Prävention durch FSME-Impfung entscheidend.	Beispiel
West-Nil-Virus	Keine zugelassene oder empfohlene spezifische Standardtherapie; keine human zugelassene WNV-Impfung.	Supportiv; bei neuroinvasiver Form engmaschige Überwachung, Atem-/Kreislaufunterstützung, Physio/Reha.	IVIG, Interferon, Ribavirin oder Steroide sind nicht als wirksam gesichert.	Beispiel
CMV	Ganciclovir i.v. 5 mg/kg alle 12 h; bei schwerer ZNS-Erkrankung häufig Ganciclovir + Foscarnet.	Supportiv; Immunstatus optimieren, Immunsuppression wenn möglich reduzieren.	Vor allem bei HIV, Transplantation, schwerer Immunsuppression; Verlauf über Liquor/Blut-PCR.	Beispiel
EBV	Keine sicher wirksame Stansardtherapie	Supportiv; bei schwerem Verlauf Diagnostik auf HLH, Lymphom, Immundefekt.	Aciclovir hemmt Replikation, klinischer Nutzen bei EBV-Enzephalitis nicht gesichert.	Beispiel
HHV-6	Bei schwerer Erkrankung/Immunsuppression: Ganciclovir oder Foscarnet.	Supportiv; Immunsuppression prüfen.	Besonders nach Stammzell-/Organtransplantation; ciHHV-6 beachten.	Beispiel
Masern-Enzephalitis	Besonders nach Stammzell-/Organtransplantation; ciHHV-6 beachten.	Supportiv, Anfallskontrolle, Intensivmedizin bei schwerem Verlauf.	Prävention durch MMR; SSPE ist chronisch-progrediente Sonderform.	Beispiel
Mumps-Enzephalitis	Keine spezifische antivirale Therapie	Supportiv.	Prävention MMR.	Beispiel
Röteln-Enzephalitis	Keine spezifische antivirale Therapie	Supportiv.	Sehr selten; Schwangerschafts-/Kontaktmanagement.	Beispiel
Tollwut/Lyssavirus	Nach Symptombeginn keine etablierte kurative Therapie.	Intensivmedizinisch/supportiv; Prognose extrem schlecht.	Entscheidend ist Postexpositionsprophylaxe: Wundreinigung, aktive Impfung, ggf. Rabies-Immunglobulin.	Beispiel

Prophylaxe und Prävention

Bedeutung der Prophylaxe und Impfung

Für einen relevanten Teil viraler Enzephalitiden liegt der therapeutische Schwerpunkt nicht in einer kausalen antiviralen Behandlung, sondern in der Prävention durch effektive Impfstrategien. Dies betrifft insbesondere impfpräventable Erreger wie das FSME-Virus, Masern-, Mumps- und Rötelnviren sowie Varizella-Zoster-Virus, bei denen entweder keine etablierte spezifische antivirale Therapie existiert oder die therapeutischen Optionen im Manifestationsstadium limitiert sind .
Die FSME stellt in Deutschland und Mitteleuropa eine der wichtigsten durch Zecken übertragenen Enzephalitiden dar. Da bei neurologischer Manifestation keine spezifische antivirale Therapie verfügbar ist, kommt der aktiven Immunisierung eine zentrale präventive Bedeutung zu. Die Impfempfehlungen für Deutschland durch die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) beziehen sich insbesondere auf Personen mit Aufenthalt oder Exposition in ausgewiesenen FSME-Risikogebieten .
Auch bei Masern, Mumps und Röteln hat die konsequente Umsetzung von Impfprogrammen zu einem deutlichen Rückgang schwerer neurologischer Komplikationen beigetragen. Dennoch können bei Impflücken oder Ausbrüchen weiterhin akute Enzephalitiden, postinfektiöse Syndrome oder Spätmanifestationen wie die subakute sklerosierende Panenzephalitis auftreten. Die STIKO-/RKI-Empfehlungen zur MMR-Impfung stellen daher einen zentralen Bestandteil der Prävention impfpräventabler Enzephalitiden dar .
Für das Varizella-Zoster-Virus ist ebenfalls hervorzuheben, dass Impfstrategien nicht nur kutane Manifestationen reduzieren, sondern auch zur Vermeidung zentralnervöser Komplikationen beitragen können. Dies betrifft die Varizellen-Impfung ebenso wie die Zoster-Impfung bei älteren und vulnerablen Patientengruppen entsprechend den STIKO-/RKI-Empfehlungen . Darüber hinaus spielt die Postexpositionsprophylaxe bei bestimmten Viruserkrankungen, insbesondere der Tollwut, eine entscheidende Rolle. Da nach Symptombeginn nahezu keine kurative Therapie mehr möglich ist, sind sofortige Wundversorgung, aktive Impfung und gegebenenfalls passive Immunisierung nach Exposition lebensrettend .

Treatment Gap versus Prevention Strenght

Ein zentrales Charakteristikum viraler Enzephalitiden ist die ausgeprägte Diskrepanz zwischen begrenzten kausalen Therapieoptionen und vergleichsweise effektiven präventiven Strategien („treatment gap versus prevention strength“). Während für einzelne Erreger, insbesondere HSV und VZV, etablierte antivirale Therapien existieren, bleibt für einen Großteil klinisch relevanter neurotroper Viren, darunter FSME-, West-Nil-, Enteroviren sowie Masern-, Mumps- und Rötelnviren, die Behandlung im Wesentlichen supportiv
Diese therapeutische Limitation steht im Kontrast zur hohen Effektivität präventiver Maßnahmen. In Deutschland werden Impfempfehlungen maßgeblich durch die STIKO am RKI bereitgestellt und regelmäßig aktualisiert. Dadurch wird die Prävention impfpräventabler neuroinvasiver Infektionen zu einer zentralen Säule der öffentlichen Gesundheit und der klinischen Risikoreduktion .
Vor diesem Hintergrund darf die Versorgung viraler Enzephalitiden nicht ausschließlich als Akuttherapie verstanden werden. Vielmehr besteht die entscheidende Strategie in der Kombination aus frühzeitiger empirischer Therapie behandelbarer Erreger, konsequenter supportiver und intensivmedizinischer Behandlung sowie strukturierter Impf- und Expositionsprophylaxe. Prävention ist damit bei mehreren viralen Enzephalitiden nicht nur ergänzend, sondern der wirksamste krankheitsmodifizierende Ansatz .

Tab. 8. Präventive Maßnahmen bzgl. viraler Enzephalitis/Meningitis

Maßnahme	Ziel	Details	Literatur
FSME-Impfung	Verhinderung der wichtigsten zeckenübertragenen Enzephalitis in Deutschland	Empfohlen bei Aufenthalt/Exposition in Risikogebieten; RKI/STIKO-Empfehlungen beachten.	[7, 8]
MMR-Impfung	Verhinderung von Masern-, Mumps- und Rötelnkomplikationen	Relevanz bei Impflücken und Ausbrüchen; Masern können akute Enzephalitis, ADEM, MIBE und SSPE verursachen.	[1, 13]
Varizellen-/Zoster-Impfung	Reduktion VZV-ZNS-Komplikationen und Zosterlast	Indikations- und Altersgruppen nach STIKO/lokaler Empfehlung.	[1, 13]
Mücken-/Zeckenschutz	Reduktion von WNV/FSME-Exposion	Repellentien, lange Kleidung, Zeckenkontrolle, Expositionsanamnese; Mückenschutz in WNV-Saison.	[7-12]
Tollwut-PEP	Verhinderung symptomatischer Tollwut	Sofortige Wundreinigung, aktive Impfung und je nach Exposition Rabies-Immunglobulin; Reise-/Fledermausanamnese ernst nehmen.	[14]

Quellen

• Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S1-Leitlinie Virale Meningoenzephalitis. AWMF-Registernummer 030-100, Version 7.0, Stand 09.01.2025, gültig bis 08.01.2030. URL: https://register.awmf.org/assets/guidelines/030-100l_S1_Virale_Meningoenzephalitis_2025-02.pdf
• Venkatesan A et al. , Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the International Encephalitis Consortium. Clin Infect Dis. 2013; 57: 1114-1128. doi:10.1093/cid/cit458.
• Olie SE, et al. Diagnosing infectious encephalitis: a narrative review. Clinical Microbiology and Infection. 2025.
• Sigfrid L et al. , A systematic review of clinical guidelines on the management of acute, community-acquired CNS infections. BMC Infect Dis / related systematic review literature, 2019. PubMed Central: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6729038/
• Tunkel AR et al. , The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47: 303-327. doi:10.1086/589747.
• Piret J et al. , Immunomodulatory strategies in herpes simplex virus encephalitis. Clin Microbiol Rev / related review literature. 2020; available via PubMed Central: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7018500/.
• Robert Koch-Institut. FSME: Risikogebiete in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 9/2025. 27.02.2025. URL: https://www.rki.de/DE/Aktuelles/Publikationen/Epidemiologisches-Bulletin/2025/09_25.pdf
• Robert Koch-Institut. Karte der FSME-Risikogebiete in Deutschland, Stand 15.01.2026, veröffentlicht im Epidemiologischen Bulletin 09/2026. URL: https://www.rki.de/DE/Themen/Infektionskrankheiten/Infektionskrankheiten-A-Z/F/FSME/Karte.html
• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Weekly updates: Seasonal surveillance in humans in 2025 for West Nile virus. URL: https://www.ecdc.europa.eu/en/west-nile-fever/surveillance-and-disease-data/disease-data-ecdc
• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). West Nile fever: facts and surveillance information. URL: https://www.ecdc.europa.eu/en/west-nile-fever/facts
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Treatment and Prevention: West Nile Virus. Updated 19 Aug 2025. URL: https://www.cdc.gov/west-nile-virus/hcp/treatment-prevention/index.html
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). West Nile Virus Disease Therapeutics: Review of the Literature. 15 May 2024. URL: https://www.cdc.gov/west-nile-virus/hcp/treatment-prevention/therapeutics-review.html
• Robert Koch-Institut / STIKO. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission und RKI-Ratgeber zu Masern, Mumps, Röteln, Varizellen und Impfprävention. URL: https://www.rki.de/
• World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper and rabies fact sheets/post-exposure prophylaxis guidance. URL: https://www.who.int/
• NIH Clinical Info. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cytomegalovirus Disease, Herpes Simplex Virus, Varicella-Zoster Virus. Updated guidance pages, 2024-2025. URL: https://clinicalinfo.hiv.gov/

Einzelnachweise

Herpes simplex-Virus

Varizella-Zoster-Virus; siehe auch Kapitel Opportunistische Infektionen

Humanes Immundefizienz-Virus

Zentrales Nervensystem; siehe auch Kapitel ZNS-Infektionen

Acquired immunodeficiency syndrome (engl.), erworbenes Immunschwächesyndrom, auch Akquiriertes Immun-Defizienz-Syndrom; siehe auch Kapitel Nosokomiale Pneumonie

Epstein-Barr-Virus

Cytomegalievirus; siehe auch Kapitel Opportunistische Infektionen

Robert Koch-Institut

European Centre for Disease Prevention and Control (engl.), Europäischen Zentrum für Prävention und Kontrolle von Krankheiten; siehe auch Kapitel Geschlechtskrankheiten

Akute disseminierte Enzephalomyelitis

Glasgow Coma Scale; siehe auch Kapitel Antibiotikatherapie_bei_Sepsis

Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierte Erkrankung

Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung

Computertomographie

Polymerase Chain Reaction (engl.), Polymerase-Kettenreaktion

C-reaktives Protein

Postexpositionsprophylaxe; siehe auch Kapitel Postexpositionsprophylaxe

Procalcitonin

Differenzialdiagnose

Positronen-Emissions-Tomographie; siehe auch Kapitel Tuberkulose Meningitis

Ständige Impfkommission

Center for Disease Control and Prevention (USA, engl.); siehe auch Kapitel Nosokomiale Ventrikulitis und Meningitis