ZNS-Infektionen/Tuberkulose Meningitis
Achtung: Ihre Meinung ist uns wichtig! Nehmen Sie gerne an unserer Umfrage teil
| Kapitelinformationen | |
|---|---|
| Stand: | Mai 2025 |
| Kapitelleitung: | Samir Sakka |
| Autor:innen: | Hanni Bartels Friedhelm Bach Jörn Grensemann |
| Reviewer:innen: | Thomas Glück |
| Beteiligte Fachgesellschaften: | 
|
| Feedback: | E-Mail senden |
Die absolute Inzidenz der tuberkulösen Meningitis an der Meningitis variiert geographisch, und ist u.a. abhängig von der Altersstruktur sowie der HIV Seroprävalenz der bestehenden Population. In einer 7-Jahresstudie in Deutschland hatten 0,9% der Patienten mit Tuberkulose auch eine tuberkulöse Meningitis.
Klinisches Bild
Klinische Situationen
Zu Beginn dominieren die typischen Symptome einer Meningitis wie Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Nackensteifigkeit, allerdings in der Regel weniger dynamisch als bei der bakteriellen Meningitis, z.B. durch S. pneumoniae. Wenn die Infektion unbehandelt bleibt, entwickeln sich zusätzlich eine Bewusstseinseintrübung sowie neurologische Ausfälle, insbesondere der Hirnnerven (basale Meningitis!) [1][2][3][4].
Die größten Risikofaktoren sind ein Alter < 1 Jahr sowie eine HIV-Co-Infektion.
Eine Komplikation der Tuberkulose-Infektion ist das IRIS (inflammatorisches Immunrekonstitutionssyndom), welches v.a. bei einer Co-Infektion mit HIV auftritt. In einer prospektiven südafrikanischen Studie trat ein IRIS bei tuberkulöser Meningitis in 47% auf und war mit einer Mortalität bis zu 30% assoziiert [5].
Epidemiologie
Die Inzidenz der tuberkulösen Meningitis variiert geographisch, und ist u.a. abhängig von der Altersstruktur sowie der HIV-Prävalenz der Bevölkerung in der entsprechenden Region [6] [7]. In einer 7-Jahresstudie in Deutschland hatten 0.9% der an Tuberkulose (TBC) erkrankten Patienten eine tuberkulöse Meningitis[8]. Dabei kann eine tuberkulöse Meningitis zusammen oder unabhängig von einer pulmonalen TBC oder einer miliaren TBC auftreten. In jedem Fall soll bei einer tuberkulösen Meningitis nach einer begleitenden pulmonalen oder extrapulmonalen bzw. miliaren TBC-Manifestation gesucht werden.
Diagnostik
Anamnese
- Chronischer Husten? Gewichtsverlust? B-Symptomatik? (Lungen-TBC!)
- Reiseanamnese
- Herkunftsland
- Frühere Tbc-Diagnose oder Therapie, TBC-Fall im sozialen Umfeld?
- Risikofaktoren:
Radiologie:
- CT Schädel, ggf. MRT (Sensitivität des MRT besser als das CT für die Erkennung der basalen Inflammation bei TBC-Meningitis)
- Röntgen-Thorax
Liquor-Labor:
| Normal | Virale Meningitis | Bakterielle Meningitis | Tuberkulöse Meningitis | |
|---|---|---|---|---|
| Aspekt | Klar | Klar | Trüb | Klar-trüb |
| Druck (cm H2O) | 5-12 | Normal oder (Pfeil nach oben) | >20 | Normal oder (Pfeil nach oben) |
| Leukozyten (x 106/l) | 1-4 | < 1000 Lymphozyten | > 1000
(> 70% Neutrophile) |
< 1000
(Mono- und Lymphozyten) |
| Glukose (% des Serumwertes) | 50-80% | 50-80% | < 40% | < 40% |
| Eiweiß (mg/l) | 150-500 | Normal oder (Pfeil nach oben) | >> 500 | |
| Laktat (mmol/l) | < 1,6 | < 1,6 | > 3,5 | > 1,6 |
| Direktpräparat | Negativ | Negativ | 80% positiv | 35% positiv |
Mikrobiologie:
Goldstandard ist die Kultur auf Mykobakterien (deutlich sensitiver als Mikroskopie, ist in bis zu 50-70% positiv).
Hierfür wird mind. 3 ml nativer (!) Liquor benötigt. Es wird bei den meisten mikrobiologischen Laboratorien nötig sein, diese Probe separat (!) mit einer eigenen Anforderung einzusenden. Unbedingt muss bei V.a. TBC-Meningitis (TBM) zusätzlich zur Kultur eine TBC-PCR aus dem Liquor angefertigt werden. Dies ist bei den meisten mikrobiologischen Labors aus der Probe für die Kultur zusätzlich möglich, muss aber ggf. extra angefordert werden (!). Bis das Kultur-Ergebnis mit der kulturellen Resistenzbestimmung für die Medikamente der Standardtherapie eintrifft, verstreichen meist 6 – 8, Wochen, im Extremfall länger [1-4, 6, 7].
Bei positiver TBC-PCR ist es heutzutage Standard, dass zusätzlich eine molekularbiologische Analyse der Genabschnitte des Isolats in Bezug auf Isoniazid- und Rifampicin-Resistenz angefertigt wird (z.B. Xpert-MTB/RIF). Dies erlaubt eine schnelle Erkennung der für die Therapie wichtigsten Resistenzmechanismen, womit die Therapie angepasst werden kann, lange bevor das kulturelle Resistenzergebnis verfügbar wird [1].
| Bereich | Empfehlung | Kommentar |
|---|---|---|
| Bildgebung | MRT Schädel mit Kontrastmittel, DWI/ADC, FLAIR, ggf. Gefäßdarstellung. | Basale Meningitis, Hydrozephalus, Infarkte und Tuberkulome erfassen. |
| Liquor | Zellzahl, Differenzialzellbild, Eiweiß, Glukose plus Serumglukose, Laktat, Eröffnungsdruck | Zellzahl, Differenzialzellbild, Eiweiß, Glukose plus Serumglukose, Laktat, Eröffnungsdruck |
| Mikrobiologie | Ziehl-Neelsen/Auramin, Mykobakterienkultur, Xpert MTB/RIF Ultra, Resistenzdiagnostik | Kultur langsam, aber für Resistenztestung essenziell. |
| Zusatzproben | Sputum/BAL, Urin, Lymphknoten, Biopsien, Blutkulturen je nach Kontext | Erhöht Diagnosechance und ermöglicht Resistenztestung. |
| HIV/ Immunsuppression | HIV-Test, CD4, Viruslast, Kryptokokken-Antigen bei passender Klinik | Wichtig für DD, Prognose und ART-Timing. |
Differentialdiagnose
- Andere bakterielle Meningitiden (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus, agalactiae), Neuroborreliose
- Pilze: Cryptococcus spp.
- Parasiten: Toxoplasma gondii
- Nicht-infektiös: Sarkoidose, tumorös (Meningiosis carcinomatosa)
Erreger
Mykobakterien des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes:
- M. tuberculosis
- M. africanum
- M. bovis
Therapie
| Klinische Situation | Präferenz | Substanz | Dosierung | Dauer | Liquor Gängigkeit |
|---|---|---|---|---|---|
| Tuberkulöse Meningitis | Therapie der Wahl | Rifampicin | 10 mg/kg KG, max 600 mg | 12 Monate | 10-20% |
| Isoniazid | 5 mg/kg KG | 12 Monate | 80-90% | ||
| Pyrazinamid | 25 mg/kg KG | Ersten 2 Monate | 90-100% | ||
| Ethamutolb | *15 mg/kg KG | Ersten 2 Monate | 20-30% | ||
| Zusatz | Vitamin B6 [9] | 40 mg/d | Mit INH | - |
Zusätzlich zur Therapie mit Tuberkulostatika [10][11][12][13] sollte Dexamethason oder Prednisolon verabreicht werden. Für Deutschland wird laut der S2k-Leitlinie beim Erwachsenen (> 15 Jahre) eine Prednisolon-Dosis von 2x40 mg/Tag empfohlen, welche nach 2-3 Wochen um jeweils 10 mg/Woche reduziert und ausgeschlichen wird [14][15].
Bei Resistenzen gegen die klassischen first line Tuberkulostatika wird die Therapie - insbesondere bei TBC-Meningitis - sehr (!) kompliziert und soll unbedingt mit Spezialisten, u.U. unter Einschaltung des nationalen TBC-Referenzzentrums in Borstel abgestimmt werden. Es wird hier auf die entsprechende Leitlinie verwiesen [16] .
Für pulmonale MDR/RR-TBC sind 6- oder 9-Monats-Regime etabliert bzw. WHO-empfohlen. Bei TBC-Meningitis sollte wegen ZNS-Beteiligung, schlechterer Evidenz, hoher Mortalität und häufig verlangsamtem radiologischem Verlauf im Regelfall länger behandelt werden.
| Situation | Pragmatische Dauer | Kommentar |
|---|---|---|
| RR/MDR-TBM, FQ-sensibel, gutes Ansprechen | Meist mindestens 18 Monate | Individuell nach Klinik, MRT, Liquor/Erregernachweis und Toxizität |
| pre-XDR/XDR-TBM | 18-24 Monate oder länger | Spezialzentrum; wenige gesicherte wirksame ZNS-aktive Substanzen |
| Unzureichende Response, persistierende Kultur/PCR, ausgedehnte Tuberkulome | Verlängerung prüfen | Therapieversagen, Resistenz, Adhärenz, Resorption und paradoxe Reaktion unterscheiden |
| BPaL/BPaLM als Ausnahme/off-label bei TBM | Nicht als Routine; Dauer nicht gesichert | Nur dokumentierte Expertenentscheidung. |
Die WHO-Empfehlung entspricht nicht automatisch einer unproblematischen praktischen Verfügbarkeit. In Deutschland/Europa sind Linezolid und Fluorchinolone breit verfügbar. Bedaquilin und Delamanid sind EMA-zugelassen für pulmonale MDR/RR-TBC in Kombinationsregimen. Pretomanid ist in Europa formal verfügbar, aber der Zugang war bzw. ist in vielen Ländern eingeschränkt; die Indikation bezieht sich ebenfalls auf pulmonale resistente TBC. Bei TBC-Meningitis ist die Anwendung neuer Substanzen häufig off-label und sollte mit Spezialzentrum, Krankenhausapotheke, Kostenträger und Referenzlabor abgestimmt werden [17] .
| Medikament | Deutschland/Europa | Kommentar für TBM |
|---|---|---|
| Linezolid | Bereit verfügbar | Sehr wichtiger TBM-Baustein; Toxizität limitiert Dauer |
| BLevofloxacin/Moxifloxacin | Bereit verfügbar | Zentral bei FQ-Sensibilität; QT/Interaktionen beachten. |
| Bedaquilin (Sirturo) | EMA-Zulassung für pulmonale MDR/RR-TB in Kombination; Spezialversorgung | Für ZNS-TBC keine robuste klinische Datenbasis; individualisierte/off-label Entscheidung |
| Pretomanid (Dovprela) | EMA-Indikation für Kombinationen bei pulmonaler RR/MDR/pre-XDR-TBC; Zugang in Europa teils eingeschränkt | Bei TBM nicht Standard; Verfügbarkeit über Spezialzentrum/ Krankenhausapotheke prüfen. |
| Delamanid (Deltyba) | EMA-Zulassung für pulmonale MDR-TBC, wenn kein anderes wirksames Regime zusammengesetzt werden kann | Ergänzende Option; QT-Monitoring |
| Clofazimin | Verfügbarkeit je nach Land/Versorgungspfad; in TBC-Zentren nutzbar | Ergänzend; Hautverfärbung/QT-Monitoring |
| Cycloserin/Terizidon, PAS, Prothionamid | Spezial-/Importversorgung möglich | Für TBM je nach Resistenz und ZNS-Penetration relevant. |
Quellen
- Amagon KI et al., Methionine and vitamin B-complex ameliorate antitubercular drugs-induced toxicity in exposed patients. Pharmacol Res Perspect. 2017;5(5). doi:10.1002/prp2.360
- Chin JH. Tuberculous meningitis: Diagnostic and therapeutic challenges. Neurol Clin Pract. 2014;4(3):199-205. doi:10.1212/CPJ.0000000000000023
- Ducomble T et al., The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis: an investigation of national surveillance data, Germany, 2002 to 2009. Euro Surveill. 2013;18(12):20436.
- Marais S et al., Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010;10(11):803-812. doi:10.1016/S1473-3099(10)70138-9
- National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK), Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Tuberculosis: Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis, and Measures for Its Prevention and Control. National Institute for Health and Clinical Excellence (UK); 2011. Accessed August 9, 2021. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK97852/
- Prasad K et al., Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD002244. doi:10.1002/14651858.CD002244.pub4
- Schaberg T et al., [Tuberculosis Guideline for Adults - Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP)]. Pneumologie. 2017;71(6):325-397. doi:10.1055/s-0043-105954
- Thwaites GE et al., Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med. 2004;351(17):1741-1751. doi:10.1056/NEJMoa040573
- Thwaites G et al., British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59(3):167-187. doi:10.1016/j.jinf.2009.06.011
- Wilkinson RJ et al., Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):581-598. doi:10.1038/nrneurol.2017.120
- Lange C et al. , Update: Therapie der medikamentenresistenten Tuberkulose (DR-TB) in Deutschland, Österreich und der Schweiz – Aktualisierte Empfehlungen auf Basis der WHO-Leitlinien 2025. Pneumologie 2026; 80: 160–167. https://doi.org/10.1055/a-2731-0729
- AWMF-Leitlinie: https://register.awmf.org/assets/guidelines/020-019l_S2k_Tuberkulose-im-Erwachsenenalter_2023-09.pdf
Einzelnachweise
- ↑ Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F, et al. [Tuberculosis Guideline for Adults - Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP)]. Pneumologie. 2017;71(6):325-397. doi:10.1055/s-0043-105954
- ↑ Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):581-598. doi:10.1038/nrneurol.2017.120
- ↑ Ducomble T, Tolksdorf K, Karagiannis I, et al. The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis: an investigation of national surveillance data, Germany, 2002 to 2009. Euro Surveill. 2013;18(12):20436.
- ↑ Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59(3):167-187. doi:10.1016/j.jinf.2009.06.011
- ↑ Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):581-598. doi:10.1038/nrneurol.2017.120
- ↑ AWMF-Leitlinie: https://register.awmf.org/assets/guidelines/020-019l_S2k_Tuberkulose-im-Erwachsenenalter_2023-09.pdf
- ↑ Wilkinson RJ et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol 2017; 13: 581-598
- ↑ AWMF-Leitlinie: https://register.awmf.org/assets/guidelines/020-019l_S2k_Tuberkulose-im-Erwachsenenalter_2023-09.pdf
- ↑ Amagon KI, Awodele O, Akindele AJ. Methionine and vitamin B-complex ameliorate antitubercular drugs-induced toxicity in exposed patients. Pharmacol Res Perspect. 2017;5(5). doi:10.1002/prp2.360
- ↑ Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F, et al. [Tuberculosis Guideline for Adults - Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP)]. Pneumologie. 2017;71(6):325-397. doi:10.1055/s-0043-105954
- ↑ Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):581-598. doi:10.1038/nrneurol.2017.120
- ↑ Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59(3):167-187. doi:10.1016/j.jinf.2009.06.011
- ↑ Chin JH. Tuberculous meningitis: Diagnostic and therapeutic challenges. Neurol Clin Pract. 2014;4(3):199-205. doi:10.1212/CPJ.0000000000000023
- ↑ Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD002244. doi:10.1002/14651858.CD002244.pub4
- ↑ Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med. 2004;351(17):1741-1751. doi:10.1056/NEJMoa040573
- ↑ Lange C et al., Update: Therapie der medikamentenresistenten Tuberkulose (DR-TB) in Deutschland, Österreich und der Schweiz – Aktualisierte Empfehlungen auf Basis der WHO-Leitlinien 2025. Pneumologie 2026; 80: 160–167. https://doi.org/10.1055/a-2731-0729
- ↑ Lange C et al., Update: Therapie der medikamentenresistenten Tuberkulose (DR-TB) in Deutschland, Österreich und der Schweiz – Aktualisierte Empfehlungen auf Basis der WHO-Leitlinien 2025. Pneumologie 2026; 80: 160–167. https://doi.org/10.1055/a-2731-0729