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Nosokomiale Ventrikulitis und Meningitis
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- vor 9 Monaten zuletzt von Markus Brechtel bearbeitet
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- Keine Statusinformation
Wie bei anderen Katheterinfekten auch, wird ein Großteil durch Gram-positive Kokken verursacht, dabei spielen hauptsächlich S. epidermidis, aber auch S. aureus eine Rolle. Enterobacterales (überwiegend Enterobacter spp. und Citrobacter spp.) dürfen nicht außer Acht gelassen werden. Die Herausforderung der Behandlung ist, dass zumeist nur eine Ventrikulitis mit geringer meningealer Beteiligung vorliegt, so dass die Blut-Hirn-Schranke im Gegensatz zur Meningitis nicht durchlässig für Antiinfektiva wird. Dieser Aspekt muss bei der Auswahl und Dosis der Antiinfektiva berücksichtigt werden, um adäquate Wirkstoffkonzentrationen am Zielort zu erreichen.
Klinisches Bild
Die initialen Symptome sind unspezifisch und bestehen typischerweise aus Kopfschmerzen, Übelkeit, Lethargie bzw. Vigilanzminderung, Fieber, Meningismus und Photo- und Phonophobie. Je nach Katheterlage kommen neben einem möglichen Erythem und Verhärtung über dem Kathetersystem weitere Symptome hinzu:
Ventrikuloperitonealer (VP) Shunt
- Peritonitis
- Abdominalen Druckempfindlichkeit
Ventrikulopleuraler Shunt
- Pleuritis
Ventrikuloatrialer (VA) Shunt
- Bakteriämie
- Glomerulonephritis
Die Inzidenz von Shuntinfekten wird zwischen 5 und 41% angegeben, wobei die intraoperative Infektionsrate unter 4% beträgt.
Die Infektinzidenz von externen Liquorableitungen wird mit ca. 11 / 1000 Kathetertage angegeben, dabei liegt die Inzidenz bei Kathetern, die bis zu 7 Tagen liegen, bei ca. 20 / 1000d, bei einer Liegedauer zwischen 7 und 10 Tagen bei ca. 13 / 1000d und ab 10 Tagen Liegedauer bei 8 / 1000d[1].
Klinische Situationen
DGI:ZNS-Infektionen/Nosokomiale Ventrikulitis und Meningitis/Klinisches Bild/Klinische Situationen
Leitsymptome
Die initialen Symptome sind unspezifisch und bestehen typischerweise aus Kopfschmerzen, Übelkeit, Lethargie bzw. Vigilanzminderung, Fieber, Meningismus und Photo- und Phonophobie. Je nach Katheterlage kommen neben einem möglichen Erythem und Verhärtung über dem Kathetersystem weitere Symptome hinzu:
Ventrikuloperitonealer (VP) Shunt
- Peritonitis
- Abdominalen Druckempfindlichkeit
Ventrikulopleuraler Shunt
- Pleuritis
Ventrikuloatrialer (VA) Shunt
- Bakteriämie
- Glomerulonephritis
Epidemiologie
Die Inzidenz von Shuntinfekten wird zwischen 5 und 41% angegeben, wobei die intraoperative Infektionsrate unter 4% beträgt.
Die Infektinzidenz von externen Liquorableitungen wird mit ca. 11 / 1000 Kathetertage angegeben, dabei liegt die Inzidenz bei Kathetern, die bis zu 7 Tagen liegen, bei ca. 20 / 1000d, bei einer Liegedauer zwischen 7 und 10 Tagen bei ca. 13 / 1000d und ab 10 Tagen Liegedauer bei 8 / 1000d[2].
Prognose
DGI:ZNS-Infektionen/Nosokomiale Ventrikulitis und Meningitis/Klinisches Bild/Prognose
Diagnostik
Diagnosekriterien
Die Diagnose einer nosokomialen Ventrikulitis bzw. Meningitis ist schwierig [3]. Es gibt verschiedene Definitionen, die eine moderate Übereinstimmung aufweisen[4]. Nachstehend ist die Definition des amerikanischen CDC (Center for Disease Control and Prevention) aufgeführt, die auch in der Leitlinie der IDSA (Infectious Diseases Society of America) verwendet wird[3].Die Diagnose wird gesichert durch eines der folgenden Kriterien
- Kultureller Nachweis von Erregern aus dem Liquor
ODER
- Zwei der folgenden Kriterien:
- Fieber > 38,0°C oder Kopfschmerzen
- Meningismus
- Hirnnervensymptome
- Und eins der folgenden Kriterien:
- Erhöhte Leukozytenzahl, erhöhter Proteingehalt und/oder erniedrigter Glucosegehalt im Liquor
- Mikroskopischer Nachweis von Erregern im Liquor
- Nachweis von Erregern im Blut
- Positiver IgM-Antikörpertiter oder vierfacher IgG-Titeranstieg für Erreger in wiederholt entnommenen Serumproben
Diagnostische Schritte
Basisdiagnostik:
- Liquorkultur + Grampräparat
- Liquorstatus (Glucose, Laktat, Zellzahl, Granulozyten, Eiweiß)
- Katheterspitze zur mikrobiologischen Diagnostik (nur wenn ein V.a. einen Infekt besteht, nicht routinemäßig)
- Blutkulturen (insb. bei VA-Shunts)
- Bei ventrikuloperitonealen Shunts: Abdomen-Sonographie oder CT
Zusatzdiagnostik:
- MRT mit Gadolinium, FLAIR, T1- und DWI-Sequenzen
- Procalcitonin im Liquor
- Liquor multiplex-PCR (Panel: H. influenzae, S. agalacticae, E. coli, Meningokokken, S. pneumoniae, L. monocytogenes). Diese Erreger sind häufig bei ambulant aber nicht nosokomial erworbenen Infektionen.
- Beta-D-Glucan und Galaktomannan im Liquor bei V.a. eine Pilzinfektion
- Bebrütung der Liquorkulturen für mindestens 10d, um langsamwachsende Erreger, wie z.B. Cutibacterium acnes, nachweisen zu können
Differentialdiagnosen
- Hirnabszess
- Sub-/epidurale Empyeme
Erreger
(nach [5])
S. epidermidis | 70% |
---|---|
S. aurelius | 10% |
Gram-negative Stäbchen | 15% |
Anerobier | selten |
Candida spp. | sehr selten |
Legende: Häufigkeit verschiedener Erreger der nosokomialen Ventrikulitis
Therapie
Die Fokussanierung steht im Vordergrund, infizierte Kathetersysteme sollten entfernt werden. Begleitend erfolgt eine antibiotische Therapie, die zunächst hauptsächlich auf gram-positive Kokken zielt, begleitend sind Enterobacterales und Pseudomonas spp. zu erfassen. Es sollte bei Erregernachweis eine Deeskalation nach Antibiogramm erfolgen. Die Therapiedauer beträgt i.d.R. 10-14 Tage.
Dosierungsempfehlungen antiinfektiver Therapien
Antibiotikum | Tagesdosis (Beispiel) | Bemerkung | Anpassung |
---|---|---|---|
Aztreonam | 6-8g (3-4x 2g) | ||
Cefepim | 6g (3x 2g) | CI, PI | |
Cefotaxim | 12g (6x 2g) | ||
Ceftazidim | 6g (3x 2g) | CI, PI, TDM | |
Ceftriaxon | 4g (2x 2g) | ||
Ciprofloxacin | 1200mg (3x 400mg) | ||
Flucloxacillin | 12g (6x 2g) | TDM | |
Fluconazol | 800mg (1x tgl.) | ||
Fosfomycin | 24g (3x 8g) | ||
Linezolid | 1200mg (2x 600mg) | CI, TDM | |
Liposomales Amphotericin B | 2-5 mg/kg (1x tgl.) | ||
Meropenem | 6g (3x 2g) | CI, PI, TDM | |
Posaconazol | 800mg (2x 400mg) | TDM | |
Rifampicin | 600-1200mg (1-2x tgl.) | ||
Vancomycin | 30-60 mg/kg (2-4x tgl.) | CI, TDM | |
Voriconazol | 8 mg/kg (2x tgl.) | TDM |
Antibiotikum | Tagesdosis (1xtgl.) | Bemerkung |
---|---|---|
Gentamicin | 4-10mg | |
Tobramycin | 5-10mg | |
Amikacin | 30mg | |
Colistin | 10mg | |
Daptomycin | 5-10mg | |
Vancomycin | 10-20mg | |
Tigecyclin | 1-10mg | |
Caspofungin | 5-10mg |
Empirische Therapie
DGI:ZNS-Infektionen/Nosokomiale Ventrikulitis und Meningitis/Therapie/Empirische Therapie
Kalkulierte Therapie
Kalkulierte Therapie[9][10]
Vancomycin PLUS Meropenem
Alternative zum Meropenem: Ceftazidim oder Cefepim (in Anlehnung an das lokale in-vitro-Resistenzmuster). Cephalosporine penetrieren nicht-entzündlich veränderte Meningen relativ schlecht, daher empfehlen die Autor:innen bei empirischer Anwendung dieser Substanzen: Anwendung einer höheren Loading dose und ein TDM. (im Falle eines operativen Zugangs durch Schleimhäute PLUS Metronidazol)
Alternative Vancomycin: Linezolid (cave: bakteriostatisch)
Erregerspezifische Therapie
Erreger | Standardtherapie | Alternativtherapie |
---|---|---|
Enterobacterales (z.B. Klebsiella spp., E. coli) | Cefotaxim/Ceftriaxon | Cefepim, Meropenem, Ciprofloxacin |
Enterobacterales mit induzierbaren AmpC-Betalactamasen (z.B. Enterobacter cloacae) oder ESBL-Bildner | Meropenem | Ciprofloxacin |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidim, Meropenem, Cefepim, ggf. jeweils in Kombination mit FosfomycinColistin (nur bei nachgewiesener Multiresistenz, i.v.+i.t.) | Aztreonam oder Ciprofloxacin |
Acinetobacter baumanii | Meropenem | Colistin (i.v.+i.t.) |
Staphylococcus spp. (Methicillin-empfindlich) | Flucloxacillin ggf. PLUS Fosfomycin, Rifampicin oder Linezolid | Vancomycin |
Staphylococcus spp. (Methicillin-resistent) | Vancomycin ggf. PLUS Fosfomycin, Rifampicin oder Linezolid | Linezolid |
Candida spp. | Liposomales Amphotericin B ggf. PLUS Flucytosin | Voriconazol, bei C. albicans: Fluconazol |
Aspergillus spp. | Voriconazol | Liposomales Amphotericin B, Posaconazol |
Bei Carbapenem-resistenten Gram-negativen Erregern sollte eine ergänzende intrathekale Therapie erfolgen. Für dieses Therapieregime konnte eine signifikante Reduktion der Sterblichkeit gezeigt werden[11]. Diese Erkenntnisse konnten noch nicht in die aktuellen Leitlinien aufgenommen werden.
Prophylaxe und Prävention
Es sollte im Rahmen der Kathetereinlage eine perioperative antibiotische Prophylaxe erfolgen. Eine postoperative Fortführung einer prophylaktischen antibiotischen Therapie scheint keinen Benefit zu haben und sollte unterbleiben [12]. Die Verwendung von antimikrobiell beschichteten Kathetersystemen könnte vorteilhaft sein, wobei die Datenlage hierzu ambivalent ist.
Obwohl bei externen Liquorableitungen die Infektionsrate mit zunehmender Liegedauer ansteigt, geht ein elektiver Wechsel des Kathetersystems nicht mit einer geringeren Infektionsrate einher[12]. Nicht mehr benötigte externe Liquorableitungen sollten frühzeitig entfernt werden[12]. Des Weiteren erhöht eine häufige Liquorentnahme über das Kathetersystem die Infektionsrate, so dass die Probeabnahme auf das erforderliche Maß reduziert werden sollte[13].
Unterkapitel
DGI:ZNS-Infektionen/Nosokomiale Ventrikulitis und Meningitis/Unterkapitel
Weiterführende Literatur und Hilfestellungen
Eine Übersicht über die typische Penetration von Antiinfektiva über die Blut-Hirn-Schranke (mit/ohne meningeale Infektion) sowie pathophysiologische Grundlagen haben Nau et al. publiziert[14][15][16].
Anmerkungen der Redaktion
DGI:ZNS-Infektionen/Nosokomiale Ventrikulitis und Meningitis/Anmerkungen der Redaktion
Quellen
- Ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter, AWMF-Registernummer: 030/089 [https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-089.html]
- Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E: Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol 2008; 255(11):1617-1624
- Karvouniaris M, Brotis AG, Tsiamalou P, Fountas KN: The Role of Intraventricular Antibiotics in the Treatment of Nosocomial Ventriculitis/Meningitis from Gram-Negative Pathogens: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg 2018; 120:e637-e650
- Mader MM, Czorlich P, Konig C, Fuhrmann V, Kluge S, Westphal M, Grensemann J: Intrathecal penetration of meropenem and vancomycin administered by continuous infusion in patients suffering from ventriculitis-a retrospective analysis. Acta Neurochir (Wien) 2018; 160(11):2099-2105
- Nau R, Seele J, Djukic M, Eiffert H: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in central nervous system infections. Curr Opin Infect Dis 2018; 31(1):57-68
- Nau R, Blei C, Eiffert H: Intrathecal Antibacterial and Antifungal Therapies. Clin Microbiol Rev 2020; 33(3)
- Nau R, Sorgel F, Eiffert H: Penetration of drugs through the blood-cerebrospinal fluid/blood-brain barrier for treatment of central nervous system infections. Clin Microbiol Rev 2010; 23(4):858-883
- Nau R, Sorgel F, Prange HW: Pharmacokinetic optimisation of the treatment of bacterial central nervous system infections. Clin Pharmacokinet 1998; 35(3):223-246
- Reyes MM, Munigala S, Church EL, Kulik TB, Keyrouz SG, Zipfel GJ, Warren DK: Comparing External Ventricular Drains-Related Ventriculitis Surveillance Definitions. Infect Control Hosp Epidemiol 2017; 38(5):574-579
- Tangden T, Enblad P, Ullberg M, Sjolin J: Neurosurgical gram-negative bacillary ventriculitis and meningitis: a retrospective study evaluating the efficacy of intraventricular gentamicin therapy in 31 consecutive cases. Clin Infect Dis 2011; 52(11):1310-1316
- Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Michael Scheld W, van de Beek D, Bleck TP, Garton HJ, Zunt JR: 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017; 64: e34–e65
Einzelnachweise
- ↑ Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Michael Scheld W, van de Beek D, Bleck TP, Garton HJ, Zunt JR. 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017; 64: e34–e65
- ↑ Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Michael Scheld W, van de Beek D, Bleck TP, Garton HJ, Zunt JR. 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017; 64: e34–e65
- ↑ 3,03,1 Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Michael Scheld W, van de Beek D, Bleck TP, Garton HJ, Zunt JR: 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017; 64: e34–e65
- ↑ Reyes MM, Munigala S, Church EL, Kulik TB, Keyrouz SG, Zipfel GJ, Warren DK: Comparing External Ventricular Drains-Related Ventriculitis Surveillance Definitions. Infect Control Hosp Epidemiol 2017; 38(5):574-579
- ↑ Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E: Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol 2008; 255(11):1617-1624
- ↑ 6,06,1 Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Michael Scheld W, van de Beek D, Bleck TP, Garton HJ, Zunt JR: 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017; 64: e34–e65
- ↑ Ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter, AWMF-Registernummer: 030/089 [https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-089.html
- ↑ Nau R, Blei C, Eiffert H: Intrathecal Antibacterial and Antifungal Therapies. Clin Microbiol Rev 2020; 33(3)
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- ↑ Karvouniaris M, Brotis AG, Tsiamalou P, Fountas KN: The Role of Intraventricular Antibiotics in the Treatment of Nosocomial Ventriculitis/Meningitis from Gram-Negative Pathogens: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg 2018; 120:e637-e650
- ↑ 12,012,112,2 Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Michael Scheld W, van de Beek D, Bleck TP, Garton HJ, Zunt JR: 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017; 64: e34–e65
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- ↑ Nau R, Seele J, Djukic M, Eiffert H: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in central nervous system infections. Curr Opin Infect Dis 2018; 31(1):57-68
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